DOVES

INQUIRY DAVID KAMIIMSKI-MORROW LONDON

Missed airspeed risk led to stall-protection activation

Air France A320 was left with "low energy reserve" during its final approach to Marseille.

Pilots of an Air France Airbus A320 allowed the jet's airspeed to bleed away while turning for its final approach to Marseille, resulting in thèe activation of its stall-protection System.

French investigation authority BEA says thè A320 (F-HBNE) was operating with a "low energy reserve", given the aircraft's altitude and configuration.
It had been conducting a shortened left-hand approach to run-way 31L. The crew had selected full-flap configuration during the downwind leg leaving the aircraft's autothrust pursuing a target approach speed of 136kt (252km/h).
BEA says this reduced the margins available to avoid a stall during thè subsequent turns to base and final, but that this risk was not identified by the crew.
The first officer, who was flying, began the turn to final about 2.4nm (4.8km) from the runway threshold.
He briefly gave nose-down commands, increasing the descent rate to 1900ft/min, and the jet entered a 26° left bank - and a crosswind from the left at an altitude of 900ft.

The first officer, noticing that the jet was low on approach, then commanded nose-up for 6s.

While this increased the pitch and reduced the descent rate to 500ft/min, it also led the airspeed to fall away from 143kt to 132kt. The airspeed stayed below the 136kt approach target figure for 6s.

BEA says that the aircraft's angle-of-attack reached 12° and a speed warning sounded. The A320 descended to a minimum height of 474ft above ground before, as a result of the stall-protection System engaging, and the crew's executing a go-around, it began to climb away.

Investigators believe the situation was exacerbated by the absence of deviation call-outs from the monitoring pilot who, it says, remained "confident" in the first officer's ability to conduct the manoeuvre.

None of the 174 occupante was injured during the incident, which followed a flight from Paris on 11 March 2013.
BEA points out that the incident bore a number of similarities to an Aprii 2012 event involving an Air France A320 on approach to Tel Aviv.


L’incident report: Incident: Air France A320 at Marseille on Mar 11th 2013, approach to stall during visual approach

E un altro simile: Report: Air France A320 at Tel Aviv on Apr 3rd 2012, approach to stall on turning final results in Alpha Floor and flaps overspeed

E' evidente che la complacency in questo caso ha svolto un ruolo di primo piano, ma voglio rivolgere la seguente domanda agli esperti di 320:
"C'è un qualche caso in cui le SOP prevedano l'estensione del flap d'atterraggio in sottovento???"

Safe flights

Romano c'è

Giggey

Assolutamente no, le standard Airbus vogliono flap 1 in sottovento ma conoscendo da vicino AF ed il loro modo di fare probabilmente i 2 galli volevano chiudere a 2nm in finale o roba de genere.

A nizza fanno una riattaccata al giorno......

Ramones

1900ft/m sotto i 1000 ft già questo basta per essere unstabilized approach comunque anche Boeing , come tutti gli a/m , flaps 1/5 sottovento , time al traverso pista, poi gear dwn flaps 15 in base , v/s 700/800 ft/min e in finale stabile flaps 30/40 lnd cklist entro 500 agl

300Hp

La procedura che si avvicina di più è il pattern per un circling.
In questo caso si vola il sottovento con carrello fuori e Flap a 3.
Configuri Flap Full quando sei sicuro di atterrare che normalmente vorrebbe essere nella virata base/finale.
ref. FCTM NO-140 P 4/4

La procedura Visual è un po' tirata per quelle compagnie che chiedono di avere la configurazione d'atterraggio prima di raggiungere i 1000fl AGL.
Non volo per AF e non ho idea dei loro standard ma ormai va per la maggiore l'idea che a 1000ft o hai la configurazione d'atterraggio o riattacchi.
Spiego perché l manovra è "tirata": il sottovento lo si fa a 1500ft AGL, Flap1, al travers della Threshold parte il tempo, 3" ogni 100ft, sono 15" (vento assente), a questo punto devo avere già i Flap a 2. Fin qui nessun problema.
Quanto i flaps sono a 2, chiamo "gear down" e inizio la virata base impostando la discesa tipicamente a 700ft/min. Il che vuol dire che ho 43" di tempo per estendere i flap a 3, a full e completare la check list prima di arrivare a 1000ft AGL.
Considerando che posso estendere i flap solo dopo le tre verdi e che il carrello impiega dei secondi per l'estensione ed il blocco, le operazioni sono sequenziali senza perdite di tempo.
Si fa! dico solo che è tirata.

Il sottovento per un visual lo si fa normalmente a 2,5nm dalla pista, vien da se che non sarai a 2,5nm quando inizi la manovra ma a 3,5nm (vento assente).
Il rateo di discesa di 1900ft/min è fuori standard di qualsiasi compagnia.

saluti

Ramones

Concordo in pieno , nella mia compagnia per ovviare , anche se voliamo Boeing , a questo problema e' stata emendata al minima per stabilizzarsi a 500 agl ma solo per visual con sottovento , base e finale, per i "visual più o meno straight in " e' rimasta 1000agl

Breakthesilence

Boeing, almeno sul 737, poi chi vola sugli altri modelli può integrare, prevede il Landing Flap in base.

Scaduto il tempo dall'abeam della soglia durante il Circling, si vira in base e si estendono i Landing Flaps.

Si può virare tranquillamente a 25° di bank, non ci trovo nulla di strano ma ho sempre volato Boeing e non conosco la concorrenza

300Hp

Qui si parla di A320.

Naturalmente l'A320 può fare virate a 25°.

DOVES

Tutto sommato mi sembra che in ultima analisi siamo tutti d'accordo. Fin da cinquant'anni il circuito visual è:

http://imageshack.com/i/f0Cw3lfUj

Quindi ora sappiamo tutti che la mia era una domanda retorica.

Non si vola livellati in configurazione d'atterraggio.

Ai miei tempi i variometri massimi (oltre i quali il PNF o se volete il PM doveva fare un Call Out "Vertical speed") erano 5000 ft/min fino a 5000, 3000 a 3000, 2000 a 2000, 1500 a 1000, 1000 al disotto.

Ma quello che vorrei che mi si spiegasse è come mai almeno 2, e forse più, equipaggi addestrati, pur se in preda alla homitis, alla complacency, e ai cattivi suggerimenti del controllo (ricordate la risorsa: "Unable!"?) che li costringe alti; abbiano permesso che la velocità scendesse ben al disotto della 1,3 Vs (e non dimentichiamo che con 26° di Bank la Vs aumenta di circa il 6%).

E' un problema d'addestramento, di fatica operativa, di difficoltà di interazione uomo macchina, di eccesso di automazione?

E non venitemi a dire: "A me non succederà mai!"

Fate qualcosa perchè sia così!

Scusate!

Romano c'è

300Hp

Non credo abbiamo abbastanza dati per trovare la causa. Possiamo però azzardare una causa generica eliminando alcune ipotesi...

Addestramento. Eliminerei il problema dell'addestramento se non attribuendo una minima percentuale in quanto il "volo a mano" sta diventando sempre più bandito e raro... Arrivano in linea ragazzini con 250 ore di Pa28 , fanno il type sul A320 dove gli dicono che 5" dopo il decollo è meglio inserire l'AP. Ci possiamo aspettare una buona manualità da questi signori?

Automazione. Beh, l'A320 è un aeroplano diverso e non convenzionale. O forse era non convenzionale dal momento che ormai ci sono nei cieli talmente tanti Airbus che sono diventati uno standard. Bisogna sapere cosa vuoi fare, come dirgli di farlo, verificare che abbia capito e correggere se non fa quello che chiedi. 99% delle volte, se non fa quello che chiedi è perché hai chiesto una cosa sbagliata, come col PC di casa!
Ma qui andavano a mano e si tratta di volo basico. Eliminerei questa possibilità se non attribuendo una percentuale perché che ti abitui un po' al fatto che lui ti corregge! Beh, in effetti ha avvisato e se continuava a far abbassare la velocità, dopo un po' probabilmente avrebbe messo da solo la massima potenza... interessante vedere cosa sarebbe successo dopo, ma è un altro film!
Fatica operativa. Non abbiamo proprio dati dei due a cavallo. Di certo voliamo ormai tutti con una tendenza ai limiti legali per motivi economici.
Controllori che ti costringono ad un visual non ne ho mai incontrati. Non direi che si tratta di questo caso.

Direi che questo, come altri, sono incidenti. Per definizione un evento "straordinario" che capita ogni migliaia di ore. La causa la cercherei nella somma delle cause: poca manualità indotta, machismo, il bello di fare una cosa "al limite" invece di un noioso (seppur raro) visual, abituati che "non succede mai niente". In aggiunta potrebbe esserci la compagnia che ti chiede tra le righe di rispettare l'orario, la voglia di tornare a casa in fretta, la stanchezza che ti fa fare un errore.
O anche solo un errore, si anche semplicemente questo e se hai un collega che non ti avvisa siamo già a due buchi allineati.

Sono certo, ma non posso provarlo per n+1 motivi, che ai "bei tempi" gli errori erano molti di più. Mancavano però i Flight Data Monitoring, gli ASR, c'erano magari più tirate di orecchie e meno carte che giravano.
Adesso abbiamo questi favolosi FDM che registrano migliaia di parametri più volte al secondo, sbarcano la scheda di memoria, la infilano in un PC e dopo 2 minuti scarsi analizzano i voli degli ultimi giorni e visualizzano tutte le eccedenze cha vanno dalla velocità di rullaggio eccessiva al bank che avevi a 900ft. Fanno la lista e in modo "anonimo" se ne parla una volta all'anno. I casi più pesanti sono invece riportati al capopilota.
Se ti fa piacere, ed assicuro che è interessantissimo, fai un salto in ufficio e ti dicono cosa hai combinato tu, le tue eccedenze ed i tuoi trend.
I sistemi per diminuire gli incidenti ci sono e tanti infatti gli incidenti sono diminuiti e di tanto.

Sono stato un po' troppo lungo, mi scuserete.
saluti

DOVES

Innanzitutto grazie 300Hp per il tuo intervento costruttivo.

Ovviamente non è questo il tempo nè il luogo nè noi abbiamo autorità e competenze per esprimere un giudizio sulle cause dell'accaduto.
A noi basta trarre insegnamenti dagli errori degli altri.

Forse alcune risposte alle mie domande sono qui:
http://www.pprune.org/tech-log/56609...oving-not.html

Se inoltre aggiungiamo che con l'introduzione dell'auto-trim e della correzione automatica dell'imbardata causata dalla piantata motore, ben poco è rimasto per mantenere viva quella ch'era "L'arte del pilotaggio".

A che prò memorizzare: Assetti/prefissaggi con tutti i motori e con 'one eng out' nelle varie configurazioni e segmenti dell'avvicinamento?
A proposito: c'è ancora sugli OM una tabellina coi suddetti valori?

Ma se 'pianta' uno o più degli automatismi?

"Ma ad ogni sessione di simulatore facciamo un pò di pilotaggio in 'Direct Law' (si dice così?)"

Non credo che sia sufficiente. Forse sarebbe meglio fare più spesso, RVSM, traffico, meteo e stanchezza permettendo, un po' di pilotaggio manuale.

E' solo la mia modesta opinione.

Buon Ferragosto.

Fly safely

Romano c'è

300Hp

Per ora una chiacchierata senza litigi o divagazioni o inutili polemiche... una delle poche sui forum. Speriamo però intervenga qualche altro altrimenti giochiamo a ping pong.

Ora non riesco a leggere i commenti e pensieri sulle manette che si muovono o no. Mi riprometterlo di leggerlo quanto prima.
Devo però dire che non creano alcun problema, come ho detto, ci si deve abituare perché non è un aeroplano convenzionale. Prima appoggiavi la mano sulle manette, ora poggi gli occhi su N1, EPR, N2... quello che preferisci (si fa per dire!)

Assetti e potenza, direi di no. Non ci sono più sui manuali operativi.
Sono riportati solo quelli da usare in caso di velocità inattendibile. E' però evidente che l'aeroplano vola sempre per assetti e non a caso! Abbiamo un cosino che si chiama Flight Path Vector, che ti dice "dove vai". Esempio mi dice che track seguire avendo impostata una heading e si aggiorna in continuazione col variare del vento. Lavora sull'asse Z e su quello X (insomma su e giù, destra e sinistra).

Che gli automatismi possano piantare è fuori dubbio. Ma prima di restare con "manual Back up" ci vuole proprio tanta sfortuna, perché i sistemi sono rindondanti in abbondanza. In questa situazione controlli il pitch col trim e per il resto hai solo i pedali. Ma stiamo parlando di 7 computer a doppio canale che vanno in avaria. Tutto può succedere ma è più facile che fallisca il pilota.

Direct law. Certo che si dice così! Per farla breve perdi tutte le protezioni, torni su un Boing. Va bene, non è bello ma è più psicologico che altro. arriviamo tutti dal C172 o simili.
Non saprei dirti se tutti fanno sempre un avvicinamento in direct law, ma è molto probabile perché ai simulatori si va spesso pesantini con le avarie.

Il pilotaggio manuale, ovvero senza autopilota e senza autothrus non è sempre gradito alle compagnie aeree. non dico che lo vietino ma suggeriscono caldamente di usare tutti gli aiuti che hai... qualche super istruttore urlava: "è costato un miliardo questo computer, lo vuoi usare o no!" Folklore!

Il TCAS, o traffico lo si fa sempre. RVSM ormai è una cosa scontata, non se ne parla neppure più. Meteo, quello si, difficile che al simulatore vedi il cielo azzurro. Volo manuale... sorvolo!

Magari potrebbero obbligare i pioti a tenere attiva la SEP o la MEP... potrebbe essere un'idea! Ci sono colleghi che ripudiano il passato e mai salirebbero su un monomotore.

buon ferragosto, anche se non ne resta che una manciata di minuti.

DOVES

Già ai tempi dell'introduzione in flotta dell'M80 si cominciò a dire:"Abbiamo comprato il PMS (Performance Management System, che forniva le velocità migliori, in base al peso, di salita, crociera, discesa e punto ottimale d'inizio di quest'ultima), usiamolo!"
E quando arrivò l'M11: "Usiamo sempre LNAV/VNAV. Ci è costato molto! Eppoi dopo 13 ore di volo siamo stanchi... ."
E il pilotaggio manuale fu praticamente proibito.

Eppure sembra che gli Enti governativi americani abbiano cominciato a prendere coscienza dell'insorgenza del problema dell'abuso degli automatismi:
http://www.faa.gov/other_visit/aviat.../SAFO13002.pdf

E su questo argomento basti!

Ciao

Romano

TheWrightBrother&Son

Provo a dare un input. Spero di non andare off topic come sempre.

Secondo me non è la stessa cosa, perché nel primo senti i motori con la mano, ma continui a guardare fuori, mentre nel secondo devi spostare lo sguardo sugli strumenti. E la cosa cambia.
Ho provato tempo fa le cuffie più fiche che ci sono per aerei, quelle che piacciono perché non senti nulla. E non mi trovavo bene proprio perché non sentivo più nulla di quello che veniva da fuori (ma sentivo il controllore come se ce lo avessi seduto in spalla), dovevo guardare gli strumenti per capire quanto gas stavo dando, mentre prima bastava il rumore e a spanne la posizione della mano. Come diventare all'improvviso monchi di un sesto senso aeronautico.

Sul volo manuale glisso perché è un discorso fatto troppe volte e comunque ormai inizio a capire (e mai lo avrei creduto) pure quelli che non staccano mai almeno che non siano obbligati, perché magari hai un periodo da luna storta e non voli a mano per un po', oppure hai fatto già qualche altra cappella e ti hanno cazziato e all'improvviso, ecco, sei arrugginito, e cadi nel baratro del 'ma chi me lo fa fare' . Io in effetti mi sforzo, più che dire che ne tragga piacere. Ma se invece per un periodo volo poco per un qualche motivo e sono ok e non spompato di ore di volo, poi mi manca il volo manuale, e il mio visual, completamente inutile salvo per salvaguardare ad un livello minimo la mia autostima di pilotaggio, non me lo toglie nessuno, ed in effetti sotto sotto da qualche parte mi piace il raw data ancora come fossi un bambino. Strana cosa la mente. Buon ferragosto aviatori

Sono andato off topic, cristo

bufe01

300 interessante considerazione su flight data motorini, a mio giudizio una delle contro indicazioni e che registra tutto anche deviazioni minime ed ampiamente correggibili (1200 fpm sotto i 1000 ma se quello scende normalmente a 900 parliamo di mezzo grado di pitch !).
Il risultato e' che la gente non sbaglia più' o meglio non si mette più' in condizione di sbagliare ed imparare e vengono banditi circling, visual etc.
Gli incidenti indubbiamente sono diminuiti la mia paura e' che quando succedono siano grossi.
Ultimamente parlando di FDAP da queste parti su una certa flotta un CP si e' lasciato sfuggire che il 90% sono dei ragazzi con 250 ore che un visual e un circling non lo hanno mai fatto ed in linea una volta l'anno.
Conclusioni ? La mia e' che non dovrebbero essere li' non perché' non bravi ma perché' non pronti quella della compagnia e' di fargli attaccare l'A/P a 400ft e riallacciandomi ad un altro thread gli conviene perché' costano meno.

claser111

Esattamente, le compagnie assumono in linea ragazzi con 250 ore di volo, sanno che hanno poca esperienza, quindi raccomandano di usare l'AP il piu possibile, se devi fare un visual segui l'ILS con l'AP, il circling neanche a parlarne, limitazioni di 15kts crosswind e 3000m vis.... volare a mano non si sa neppure piu il significato. Risultato? Quando questi ragazzi dovranno passare a sinistra sará un bel casino!

Ramones

Concordo pienamente hai centrato il punto , anche se purtroppo sono sicuro ora si scatenerà l inferno perché i ragazzi che passano dal cessnino al 777 / 330 etc etc la prenderanno sul personale .
E aggiungo che a causa di quanto sopra la limitazioni dei First Officer nel mio Ops man sono :
- Max 15 kts xwind
- 1000m per vis take off
- 2400 mt minimo di pista
- brake action good
Chissà un giorno quando faranno upgrading a CPT come si troveranno ?

Breakthesilence

Scusatemi ma lavoro per una di quelle compagnie che sullo standard e sull'uso dell'A/P ecc. il più possibile è tra le più pignole e sinceramente qualche occasione in cui posso ritagliarmi un po di volo manuale la trovo sempre.

Secondo me è solo questione di volontà.

Se uno vuole fare un Visual....lo fa. E anche se si sbaglia qualcosa, si è in due e il collega deve correggere prima che si finisca nella zona "rossa".
Quando non c'erano i Flight Data Monitoring cosa si faceva? La stessa cosa, si sbagliava ma sempre nei limiti della sicurezza.
Magari ora i margini sono minori, bisognerà fare più attenzione ma le opportunità ci sono.
Se poi si esce fuori dal consentito, si fa un bel go-around e nessuno ti verrà a chiamare (nelle compagnie serie), così hai anche l'opportunità di provare un missed approach

E poi basta con questa storia dei F/O che entrano a 200 ore. Sono sempre entrati a 200 ore anche nelle major quindi non facciamo i soliti baroni dell'aria.

S7EVIN

Mi son capitati cpt che volavano manuale e raw data ogni partenza quando possibile... Non era il massimo del comfort...

Le limitazioni è vero ci sono ma dipende anche dalla bontà dei cpt nel farti da scuola ogni giorno. Ci sono quelli che lo fanno volentieri mettendosi nei tuoi panni e facendoti avvicinare per passi, altri invece se ne escono con affermazioni tali da farti sentire inadeguato.

Il mondo è bello perché è vario.

sonicbum

Al giorno d'oggi in molte realtà le regole e policies di compagnia le fanno i cosiddetti bean counters. Sanno che volare con il massimo degli automatismi riduce il carico di lavoro e quindi è più sicuro. Alla domanda cosa fare poi se l'equipaggio deve volare a mano una non precision/Visual a seguito di un'avaria, la risposta è la statistica di quante volte eventi del genere siano accaduti negli ultimi anni, il che si traduce in un rischio più che accettabile. 20 anni fa e oltre c'erano piloti con 200 ore in linea, il problema non è quello, ma venivano adeguatamente selezionati ed addestrati. In AMI con 400 ore scarse totali sei combat ready sull'EFA e sei da solo su una macchina da milioni di euro che porta armi di ogni genere, quindi a 200 ore puoi fare il primo ufficiale su un a/m di linea se sei adeguatamente selezionato ed addestrato. Oggi le restrizioni imposte da alcune (molte) compagnie sono tali che un decollo raw data senza FD (dove possibile certo non su una SID RNAV con noise monitoring points) diventa una "simulazione di condizioni anormali" e quindi proibita dai vari OM. 20 anni fa il FD e l'ATHR (anche sul 320) li vedevi a metà line training.

bufe01

Sonic ha centrato un aspeto importantissimo ! non sono le 200 ore ma come le hai fatte !

BTS purtroppo ora vogliono che riattacchi anche se il tuo errore e' AMPIAMENTE correggibile ed onestamente non ti dicono nulla se lo fai. La questione e' solo se ti sei accorto dell'errore e se sai distinguere se correggibile o no.
Siccome la tendenza e' nel recruitment e' quella e non si vola più' o mano, forse meglio riattaccare.
E' tutta una corsa a diminuire l'addestramento in quantità' e qualità' e prendere piloti da pagare meno. Mi fanno ridere quando ti fanno fare i visual al sim o un decollo ed una virata raw data da far vedere alla CAA locale.
Ma non sono i piloti a decidere