DOVES

@mau mau
Chiedo venia!
Credevo d'aver capito:
Sài: tra un bicchiere di lambrusco e l'altro, e un gol della Roma e l'altro....

Sursum corda!

Il tuo Pterosauro

DOVES

P.S.
A stretto rigor di bazzica è vero quanto dici, e cioè che sui documenti ufficiali, per orario di partenza s'intende l'orario off block. Ma è altrettanto vero che così come un buon atterraggio comincia da un ben pianificato avvicinamento, un buon decollo comincia da una ben pianifica partenza (che deve cominciare ben prima della rimozione dei tacchi). Questo mi dà il destro per citare un ennesimo incidente causato da povera programmazione prevolo: http://www.pprune.org/italian-forum/...ml#post8797882

Romano

EI-PAUL

Alpedimera,

Scusa il ritardo ... lavoro troppo!
Il termine "caso limite" non è molto "scientifico": l'ho usato per esprimere un concetto che può sembrare piuttosto personale ma che in realtà non lo è e cioè il caso in cui un singolo individuo, per motivi che non è dato sapere, infranga volontariamente una procedura (che è quello che più o meno è avvenuto nel caso menzionato da Raymundo e su cui è inutile dilungarci ).
Quindi la distinzione da fare, a mio avviso, è tra manchevolezza volontaria ed un errore "colposo".
Dal punto di vista dello human factor sono due storie completamente diverse, in primis perché spesso le manchevolezze volontarie sono da ricercare nella storia personale del singolo individuo che le commette e lì sono confinate e quindi spesso difficili da prevedere mentre gli errori "colposi" sono prevedibili e generalmente causati da un percorso che andrebbe indagato a fondo prima di giungere a qualsiasi drastica conclusione.
Quindi la mia personale risposta è no, non sono tutti casi limite quando accade un incidente, anzi tutt'altro.
Il messaggio che passa dal licenziamento dei 4 piloti da parte di QR è che il management ha voluto la testa di qualcuno, se sbagli sei fuori. A nessuno sembra fregare nulla di capire il perché quello che è accaduto sia potuto accadere ( anche e soprattutto in un'ottica di prevenzione futura ) davanti agli occhi di quattro professionisti che di certo non avevano in quel momento intenti suicidi di massa. Neppure una parola è stata spesa su come prevedere di evitare il problema in futuro, se mai ci hanno pensato! rivedere il software dell'EFB? ridisegnare le procedure di cross-check? cambiare le SOP? implementare il CRM ( visto che erano in quattro lì dentro e non due!).
Semplicemente una laconica frase “At Qatar Airways we will not accept any kind of lapses by pilots".
Ora il termine "lapse" può significare tante cose ma in human factor si traduce con un termine solo, distrazione. La distrazione è un errore involontario che può essere generato da centinaia di fattori ( over-load, stanchezza, distacco, ignoranza solo per citarne alcuni). E visto che lì dentro erano in quattro fatico a pensare che fossero tutti distratti allo stesso momento. É evidente che c'è molto di più, ma si è preferito non andare a fondo. Il che, come si dice dalle mie parti, equivale ad evirarsi per far dispetto alla moglie. Per non parlare, come già accennato in interventi precedenti, dell'effetto assolutamente deleterio che un simile messaggio avrà sulla volontà di condivisione delle informazioni e delle esperienze, cultura che nel nostro mestiere è assolutamente fondamentale ed imprescindibile.

RaymundoNavarro

Sacrosante parole EI-PAUL.
In termine tecnico è quello che si chiama "errore latente" ossia quel "qualche cosa che non va" insito nella costruzione delle procedure e che emerge solamente a "seguito dell'errore del Pilota" quando ne viene studiata la genesi.
Quanto effettuato da QR (come egregiamente detto da EI-PAUL) ha fatto si che si facesse propaganda terroristica interna (e finta propaganda esterna).....eliminando la possibilità di scoprire EVENTUALI errori latenti che possono essere stati causa/concausa dell'evento.
Motivo del quale la frase "first and last" fa ancora più ridere (per non piangere)....concordi EI-PAUL?

EI-PAUL

Assolutamente. Giusto per entrare più nel dettaglio, la nostra latenza genera - grossomodo - tre tipi di errore:
a) Errori di esecuzione che si verificano a livello di abilità (slips):
errori dati da un’intenzione corretta e ben pianificata accompagnata ad un’esecuzione non corretta, riconducibile ad una carenza di abilità dell’individuo (l’idea di partenza era buona, l’esecuzione sbagliata)
b) Errori provocati da un fallimento della memoria = distrazioni (lapses):
In questo caso l’azione ha un diverso risultato da quello atteso a causa di un fallimento della memoria.
c) Errori non commessi durante l’esecuzione pratica dell’azione (mistakes):
Si tratta di errori pregressi che si sviluppano durante i processi di pianificazione strategica: in tale ipotesi, l’obiettivo sbagliato produce una sequenza di azioni non corrette (sebbene coerenti con l’intenzione iniziale).
Generalmente tutte e tre le categorie sono piuttosto equamente distribuite in molti dei percorsi che poi portano ad inconvenienti gravi.
Di certo, se si fa in modo di distruggere le tracce e le voci che prendono vita durante questi percorsi è un pó difficile poi stabilirne le concomitanze ...

EI-PAUL

Giusto per chiarire il punto, io non contesto la decisione - che comunque non condivido affatto - ma contesto il metodo e soprattutto il messaggio che da quel metodo scaturisce.
La filosofia del "colpiscine uno (in questo caso quattro) per educarne cento" ha fallito qualche decennio fa ed ha portato pochi risultati e pochi concreti miglioramenti ma solo a soddisfare l'ego di qualche esaltato. Che mi pare esattamente il copione di questa storia.
PS: se io fossi il CEO di una Compagnia in cui quattro piloti presi a caso dal mio bacino di impiego commettono un errore che rischia di portare a conseguenze estremamente gravi, la prima persona che vorrei sentire al telefono, e non per un messaggio di auguri, sarebbe il mio FTPH.

EI-PAUL

Ovviamente no, non ne sono certo, ma se un'indagine seria è stata fatta e le con-cause sono state cercate, trovate e corrette affinché nessun altro commetta la stessa serie di errori, allora vuol dire che questi signori si sanno vendere veramente male.
Il licenziamento uno lo può condividere o meno, ma è incontestabile.
Quello che è opinabile è che il licenziamento venga eletto a soluzione del problema ( first and last ) e non a conseguenza ( secondaria ed aggiungo opinabile visto che la priorità dovrebbe sempre essere il chiedersi perché è successo quel che è successo ...).
Questa è la mia opinione, certamente altrettanto opinabile, ma è il bello della dialettica.

mau mau

Ripropongo la domanda perchè forse è passata inosservata: ma in un aeroporto come quello, possibile che a un liner venga data l'autorizzazione al decollo pur trovandosi a 1000m dal punto attesa nel quale sarebbe dovuto essere? Cioè li ti danno un numero di raccordo e tu, anche se ti trovi in hangar, basta che lo citi e ti danno l'autorizzazione al decollo??
Mi pare un pò strano. Io quando ho un dubbio chiedo sempre e se scazzo qualcosa come è anche capitato, vengo giustamente ripreso e corretto verso l'intersezione corretta (io non ho efb). Se non erano sicuri avrebbero potuto chiedere conferma ok... ma se erano sicuri di essere nel giusto pur sbagliando e il torraiolo elargisce autorizzazioni a cazzum, direi che potevano avere anche ragione a pensare che si trovassero nel giusto.

DOVES

Carissimo mau
Sài benissimo qual è il mio stato d'animo in questo momento.

Purtuttavia:

Questo avveniva ad Halifax nell'Ottobre 2004, DODICI ANNI FA'

Se avessi letto con più attenzione il mio intervento:
http://www.pprune.org/italian-forum/...ml#post9301152
avresti notato:
Dove insinuavo così un 'concorso' del/dei controllori TWR

Segue

DOVES

Perché un uomo, nel bene o nel male, concluda un'azione di cui sia completamente responsabile, deve percorrere tutti i seguenti capitoli:
-Proposizione: Blandito da un appetito, una passione, una bramosia, ne diventa schiavo
-Opinione: Concepisce un modo per appagare l’ardente desiderio
-Disposizione: Sa che ha tutti i mezzi per portare a termine il piano
-Volontà: Non c’è nulla (follia, ebbrezza, effetto di sostanze stupefacenti) che ne infici la volontà di compiere l’atto, perciò: Vuole, vuole, fortissimamente vuole.
-Deliberazione: Porta a termine la sua preposizione.
Questo scrive Aristotele nella sua Etica Nicomachea.

Ciò detto è lapalissiano che in vacanza del quinto elemento, la Volontà, nel 95% almeno degli incidenti aerei, come sostiene il Dr Paul, i misfatti dei piloti siano colposi ma non colpevoli.

Resta il fatto che degli episodi che ho citato (e molti ne ho omessi) tutti meno 1 sono di troppo.

‘Errore latente’, ‘Just culture’, ‘No blame culture’, ‘Legge di Murphy’ sono vuote parole con cui evidentemente ci riempiamo la bocca, ma che per lustri abbiamo pronunciato senza soffermarci a carpirne a fondo il significato: “Stimolare ed agevolare noi e gli altri a confessare il proprio errore affinchè tutti ne traggano insegnamento".

In ALITALIA, quando furono introdotti in flotta i primi aerei con l’FMS furono concepite ed applicate sagge procedure per il loro impiego.
Non vi tedio con cose che sapete meglio di me. Essenzialmente uno inserisce, l’altro controlla; sempre in anticipo e tranquillità, mai sotto 10.000’; predisporre sempre un piano B.

E poi?

Oppure vogliamo applicare alla lettera il ‘rasoio di Ockham’?

http://www.pprune.org/2750233-post664.html
Posts: 8,602
Come scriveva il buon 411A (RIP)

DOVES

Safety bulletin advises risk analysis of take-off checks.
Procedures to stop crews using erroneous information must be investigated, authorities say European safety authorities are recommending that carriere undertake a risk analysis of procedures to prevent crews using erroneous take-off parameters.
The European Aviation Safety Agency says the dedicated analysis should take particular account of the probability of using the wrong reference data for computerised performance calculations, incorrect transcription to flight- management systems, and inadequate cross-checking.
Carriers should emphasise, during pilot training, the need for consistency checks and “rules of thumb” to enable them to carry out a “mental gross error” check.
It also says that operators should highlight situational awareness during take-off, to assist crews in detecting sluggish acceleration and runway positioning, and implement specifìc flight-data monitoring relevant to take-off performance, EASA states, in a safety information bulletin, that incorrect weight or take-off performance data has contributed to a number of accidents and serious incidents.
EASA’s bulletin concentrates primarily on errors made by crews when entering data into the flight-management system or electronic flightbag. It says the main contributing human factors involved are time pressures and interruption of tasks, adding that the aircraft can suffer a tail-strike, overrun or even a catastrophic event.
Among the more common mistakes are the use of zero-fuel weight rather than actual take-off weight, the transposition or incorrect transcription of weight centre-of-gravity, or reference speed thresholds, and use of the wrong flap settings or incorrect values from performance charts.
EASA adds that aircraft data from a previous flight might be used, or take-off parameters are not updated during a change in operational conditions.
“Even if it can be assumed that the vast majority of errors were detected and corrected by the involved personnel, it is likely that several other events have occurred and have not been reported” says the authority.
Operators should collect more data on the issue, it says, to give a real picture of the problem.

EASA Airworthiness Directives Publishing Tool