Originally Posted by
RaymundoNavarro
Sacrosante parole EI-PAUL.
In termine tecnico è quello che si chiama "errore latente" ossia quel "qualche cosa che non va" insito nella costruzione delle procedure e che emerge solamente a "seguito dell'errore del Pilota" quando ne viene studiata la genesi.
Quanto effettuato da QR (come egregiamente detto da EI-PAUL) ha fatto si che si facesse propaganda terroristica interna (e finta propaganda esterna).....eliminando la possibilità di scoprire EVENTUALI errori latenti che possono essere stati causa/concausa dell'evento.
Motivo del quale la frase "first and last" fa ancora più ridere (per non piangere)....concordi EI-PAUL?
Assolutamente. Giusto per entrare più nel dettaglio, la nostra latenza genera - grossomodo - tre tipi di errore:
a) Errori di esecuzione che si verificano a livello di abilità (
slips):
errori dati da un’intenzione corretta e ben pianificata accompagnata ad un’esecuzione non corretta, riconducibile ad una carenza di abilità dell’individuo (l’idea di partenza era buona, l’esecuzione sbagliata)
b) Errori provocati da un fallimento della memoria = distrazioni (
lapses):
In questo caso l’azione ha un diverso risultato da quello atteso a causa di un fallimento della memoria.
c) Errori non commessi durante l’esecuzione pratica dell’azione (
mistakes):
Si tratta di errori pregressi che si sviluppano durante i processi di pianificazione strategica: in tale ipotesi, l’obiettivo sbagliato produce una sequenza di azioni non corrette (sebbene coerenti con l’intenzione iniziale).
Generalmente tutte e tre le categorie sono piuttosto equamente distribuite in molti dei percorsi che poi portano ad inconvenienti gravi.
Di certo, se si fa in modo di distruggere le tracce e le voci che prendono vita durante questi percorsi è un pó difficile poi stabilirne le concomitanze ...