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Alpedimera
EI-PAUL
Ma non sono tutti dei casi limite quando succede un incidente? Forse non ho capito il significato di "caso limite".
Alpedimera,
Scusa il ritardo ... lavoro troppo!
Il termine "caso limite" non è molto "scientifico": l'ho usato per esprimere un concetto che può sembrare piuttosto personale ma che in realtà non lo è e cioè il caso in cui un singolo individuo, per motivi che non è dato sapere, infranga
volontariamente una procedura (che è quello che più o meno è avvenuto nel caso menzionato da Raymundo e su cui è inutile dilungarci ).
Quindi la distinzione da fare, a mio avviso, è tra manchevolezza volontaria ed un errore "colposo".
Dal punto di vista dello human factor sono due storie completamente diverse, in primis perché spesso le manchevolezze volontarie sono da ricercare nella storia personale del singolo individuo che le commette e lì sono confinate e quindi spesso difficili da prevedere mentre gli errori "colposi" sono prevedibili e generalmente causati da un percorso che andrebbe indagato a fondo prima di giungere a qualsiasi drastica conclusione.
Quindi la mia personale risposta è no, non sono tutti casi limite quando accade un incidente, anzi tutt'altro.
Il messaggio che passa dal licenziamento dei 4 piloti da parte di QR è che il management ha voluto la testa di qualcuno, se sbagli sei fuori. A nessuno sembra fregare nulla di capire il perché quello che è accaduto sia potuto accadere ( anche e soprattutto in un'ottica di prevenzione futura ) davanti agli occhi di quattro professionisti che di certo non avevano in quel momento intenti suicidi di massa. Neppure una parola è stata spesa su come prevedere di evitare il problema in futuro, se mai ci hanno pensato! rivedere il software dell'EFB? ridisegnare le procedure di cross-check? cambiare le SOP? implementare il CRM ( visto che erano in quattro lì dentro e non due!).
Semplicemente una laconica frase “At Qatar Airways we will not accept any kind of lapses by pilots".
Ora il termine "lapse" può significare tante cose ma in human factor si traduce con un termine solo, distrazione. La distrazione è un errore involontario che può essere generato da centinaia di fattori ( over-load, stanchezza, distacco, ignoranza solo per citarne alcuni). E visto che lì dentro erano in quattro fatico a pensare che fossero tutti distratti allo stesso momento. É evidente che c'è molto di più, ma si è preferito non andare a fondo. Il che, come si dice dalle mie parti, equivale ad evirarsi per far dispetto alla moglie. Per non parlare, come già accennato in interventi precedenti, dell'effetto assolutamente deleterio che un simile messaggio avrà sulla volontà di condivisione delle informazioni e delle esperienze, cultura che nel nostro mestiere è assolutamente fondamentale ed imprescindibile.