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C'e da stupirsi ?

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C'e da stupirsi ?

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Old 4th Mar 2016, 08:30
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C'e da stupirsi ?

Report: Qatar Airways fires pilots involved in Miami takeoff incident - Doha News

Tipico della cultura della compagnia , ricordate cosa disse AAB subito dopo il fatto ? Che si trattava di un evento minore , poi che colpa avevano i due "relief" crew ? Penso siano stati licenziati perche' si trovavano in cockpit e non si sono resi conto della situazione.
Nick 1 is offline  
Old 4th Mar 2016, 09:16
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"First and last"

"First and last" ... Certo. A questo signore qualcuno dovrebbe spiegare che licenziare i responsabili cercando le cause solo nel "front-end" ( in questo caso i piloti ) è la miglior ricetta per farlo accadere di nuovo.
EI-PAUL is offline  
Old 4th Mar 2016, 10:56
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puo' essere che abbiate ragione voi, io ho parlato con uno dei 4 piloti incontrato per caso tempo dopo l'incidente.. Perché sono stati licenziati adesso, dopo il risultato dell'investigazione interna.
In un primo momento mi sono detto " che sfiga assurda (per i reliefs) perdere un ottimo lavoro perché altri fanno un errore.." Poi pensandoci avrei anche potuto pensare " che sfiga assurda...[] .. Morire perché altri fanno un errore.."
Ma loro erano in cockpit, e l'errore va distribuito a tutti quelli che non hanno corretto la situazione.
Insomma.. Non mi sento di liberare di ogni colpa quelli che stavano dietro, non lo facciamo con il 777 dell'asiana in cui il copilota relief si era accorto che stavano perdendo la velocità. Sembra comunque che abbiano tralasciato anche qualche procedimento delle Sop previsto nel cambio del punto di decollo (atto ad evitare proprio errori del genere) oltre che a tanto common sense.

Per me ci sta che siano stati licenziati, credo lo avrebbero fatto il 90% delle compagnie.
Alpedimera is offline  
Old 4th Mar 2016, 11:22
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Non si ha un report dell'incidente?
Potrei comprendere quello che dice Alpedimera...ma...cosa c'è dietro l'incidente?
Indisciplina?(della serie vai tanto ce la facciamo) oppure errore umano? Hanno fatto i calcoli dall'intersezione sbagliata?
Credo siano due situazioni diametralmente opposto che portino a due "conseguenze" direttamente opposte....(dal mio punto di vista)..
RaymundoNavarro is online now  
Old 4th Mar 2016, 11:38
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C'è da stupirsi che poche righe più sopra qualcuno asserisce che questi piloti sarebbero stati licenziati nel 90% delle compagnie aeree?

Forse lo stupore potrebbe essere eccessivo ma, un bel giramento di cojones per una frase del genere ci sta tutto.

E poi si parla tanto di Safety...la vera verità è che di Safety alla stragrande maggioranza delle compagnie aeree non interessa assolutamente.

Che questo disinteresse sia consapevole o meno, non è dato a sapersi...
Arewerunning is offline  
Old 4th Mar 2016, 12:00
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Fammela dire tutta...senza offesa ma ho la vaga impressione che chi scrive "poche righe piu sopra" non sia neppure un pilota. Just my 2 ç.
bauscia is offline  
Old 4th Mar 2016, 12:00
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Ma scusate, il volo non comincia da quando l'aereo si muove dai tacchi? Se l'aereo prende un raccordo sbagliato, la colpa è quindi esclusivamente dei piloti? Il controllore che ci sta a fare, solo per dare la clearence o l'orario di decollo?

Se quanto ho capito è giusto e dunque hanno arato gli ultimi 60m di pista che sono davvero una inezia, hanno rischiato moltissimo, ma nessuno in quell'aeroporto controlla che l'aereo a cui si da il line up è nella posizione che gli è stata chiesta? Allora facciamo gli aeroporti con l'umicom se nessuno controlla.
L'errore purtroppo è sempre possibile soprattutto se non si ha avuto modo di riposare, ma non possiamo licenziare qualcuno ogni volta che si verifica.
mau mau is offline  
Old 4th Mar 2016, 12:24
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Mau hai ripetuto la parolina magica..."errore".
Ripeto...cosa c'è dietro? Errore o indisciplina?
Perché il licenziamento per "errore umano" non può e non deve esistere.....
RaymundoNavarro is online now  
Old 4th Mar 2016, 13:03
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Nel difficile e tortuoso studio dello Human Factor, negli ultimi 20 anni, una cosa che è stata capita per certo è che la cosiddetta "blaming culture" ha sputtanato centinaia e centinaia di inchieste, cancellando di fatto la possibilità di capire a fondo le cause e soprattutto le con-cause di molti incidenti alla radice e di conseguenza la possibilità che certe evenienze si potessero ripetere. Il punto focale del "nuovo metodo" è partire dal presupposto che - in genere - nessuno va a lavoro per sbagliare di proposito, soprattutto quando si parla di lavori in cui chi sbaglia rischia di rimetterci la pelle ( principio di autoconservazione ).
In aviazione i piloti sono l'ultimo filtro, in un'ambiente così proteso verso il "front-end" è piuttosto facile quindi attribuire colpe senza realmente cercarne le cause poiché, quando si conosce la posizione di quello che sarebbe dovuto essere l'ultimo filtro si saprà anche dove la "mancanza" si è fermata durante il suo lungo percorso. E la blaming culture altro non è che questo, raccogliere la mancanza da quel che rimane dell'ultimo filtro ed attribuirla col senno del poi, senza però andare a studiare il percorso a ritroso che sarebbe invece l'unico modo per imparare, sapere cosa è successo ed eventualmente evitare che si ripeta. L'effetto secondario è che qualsiasi errore senza conseguenze difficilmente verrà riportata, proprio per la paura di essere biasimati in quanto responsabili di un filtro che non ha funzionato o che ha rischiato di non funzionare. E di conseguenza gli altri non imparano.
Canadesi ed Americani lo hanno capito anni fa, basti leggere ( tra i tanti ) il rapporto sul disastro dell'MD11 Swiss precipitato in Nova Scotia o l'incidente di Dryden che sono due pietre miliari nel nuovo approccio. Rimarrete stupiti nel notare che, in incidente che purtroppo hanno causato centinaia di vittime, non compare mai la parola "colpa", "colpevole", "giudizio" etc ...
Prova ne sia che lo studio scaturito dalle due inchieste sopra citate ha permesso di pubblicare o di riscrivere molte procedure riguardanti "smoke/fumes in board" e di de-ice anti-ice e cold weather, procedure che probabilmente hanno evitato in buona parte il ripetersi di altre evenienze simili.
Io non lo so se questo principio è stato attuato in questo caso, ma il risultato finale mi fa fortemente dubitare. E la cosa più grave è che il CEO, ultimo responsabile per la sicurezza di una compagnia con cento e passa aerei accosti la blaming culture alla frase "first and last". Qualcuno dovrebbe davvero spiegare a questo signore che non sarà così.
EI-PAUL is offline  
Old 4th Mar 2016, 13:06
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E quei geni che hanno fatto il database chiamando T sia l'intersection che la full lenght ne vogliamo parlare? E quanto riposo c'era a monte? Misconduct o errore genuino?
Ma sì, licenziamoli tutti
Da Just culture a Just fired. La chiamino come vogliono. A me continua a sembrare un Just nel diddietro

Last edited by TheWrightBrother&Son; 4th Mar 2016 at 13:21.
TheWrightBrother&Son is offline  
Old 4th Mar 2016, 13:20
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Un " signore " che licenzia su due piedi perche' non si indossa il berretto o perche' chiede un parere ad un Cpt Senior di 777 su che cosa ne pensi del Pilot Aptitude Test e, questi risponde che va bene per gli ab initio ma non per chi vola da 30 anni ,non penso che voglia sentirsi spiegati alcuni concetti basilari dello human factor .
Aggiungeteci poi che l' azienda regola la caa locale e non il contrario , e il gioco e' fatto.
Pero ' anche noi se non sbaglio come nazione aeronauticamente "avanzata" , nel senso che siamo alle bucce , avevamo condannato il crew dell' atr della Tuninter che era rimasto senza carburante per un errore di sostituzione degli indicatori.
Ricordo male ?
Nick 1 is offline  
Old 4th Mar 2016, 15:21
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Originally Posted by Nick 1
Un " signore " che licenzia su due piedi perche' non si indossa il berretto o perche' chiede un parere ad un Cpt Senior di 777 su che cosa ne pensi del Pilot Aptitude Test e, questi risponde che va bene per gli ab initio ma non per chi vola da 30 anni ,non penso che voglia sentirsi spiegati alcuni concetti basilari dello human factor .
Aggiungeteci poi che l' azienda regola la caa locale e non il contrario , e il gioco e' fatto.
Pero ' anche noi se non sbaglio come nazione aeronauticamente "avanzata" , nel senso che siamo alle bucce , avevamo condannato il crew dell' atr della Tuninter che era rimasto senza carburante per un errore di sostituzione degli indicatori.
Ricordo male ?
No Nick, non ricordi male. Pur dovendo distinguere, a mio personalissimo punto di vista, la parte "legalmente burocratica" di cui si occupa la magistratura con quella puramente tecnica di cui si occupa l'inchiesta.
Quell'inchiesta tutto sommato non fu così malandata come alcune a cui abbiamo assistito ultimamente ... Anzi si cercò di andare a fondo e di capire le condizioni in cui il crew operava, forse proprio perché essendo loro sopravvissuti a fare le pulci ai "colpevoli" ci pensava il Magistrato e l'opinione pubblica ...
Homo homini lupus.

Last edited by EI-PAUL; 4th Mar 2016 at 16:01.
EI-PAUL is offline  
Old 4th Mar 2016, 23:19
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On Dec 7th 2015 Qatar's Civil Aviation Authority (QCAA) released their preliminary report reporting the crew computed their takeoff performance for runway 09 based on a takeoff mass of 342,000kg using their onboard tools within the Electronic Flight Bag. That tool offered only one option 09#T1, which is being understood as a runway full length takeoff. The tool further displayed information that intersection takeoffs were not permitted for that runway.

During taxi the commander used his electronic flight bag to monitor the aircraft position and verify taxiway names. Taxiing along taxiway S the commander zoomed in into the map to read the taxiway names but lost oversight, in particular where he was with respect to the runway threshold.


The QCAA concluded their summary of the crew report: "The aircraft was then cleared to line-up with another aircraft reported on final approach, requiring an expeditious departure. The crew reported that as they lined up they were not visual with the end of the runway nor were they aware they had approximately 1,000m of runway behind them.


Punti salienti Che vanno contro l'equipaggio.
Quello che si può prendere in considerazione e' che mentre sulla pagina delle performance c'era scritto che le intersezioni sono vietate, sulla stampa fatta non
Era più riportato anche se l'efb dava un solo punto per calcolare le performance ,quello di full lenght.
Il punto che poteva trarre in confusione e' che il punto full lenght viene chiamato con una sigla simile al nome dell'intersezione.. Però se usate l'efb sapete che c'è anche scritta la distanza di pista disponibile al punto selezionato. Rimane il fatto che può confondere.

La catena di eventi ha portato l'equipaggio all'errore, il relief pilot ha messo via il portatile su cui seguiva la via di rullaggio prima di arrivare al punto giusto, il comandante ha deciso all'ultimo di cambiare pista avendo perso di vista la loro reale posizione e non ricontrollando i valori inseriti ,senza ricalcolarli a sua volta come da procedura.

L'errore può capitare a tutti, il mio pensiero è che il licenziamento ci sta. Avrebbero potuto rimetterli in training? Certo, avrebbero potuto adottare 1000 altre sanzioni.. Però tra queste 1000 c'è anche il licenziamento. Non stiamo parlando di aver sforato di 100 piedi una quota o non avere la speed giusta a 1000 piedi ma a 900.

I colleghi che si sentono offesi dal mio punto di vista non li capisco bene, se hanno un argomento valido lo possono esprimere e sono sempre aperto a cambiare idea. quando licenziereste un pilota? Cosa bisogna fare, secondo voi, per arrivare al licenziamento? Mi sembra che gli estremi ci possono stare in una situazione del genere.

Poi sul cappello e tutte le altre storie le prendo come leggende metropolitane, ho tantissimi amici a Doha e non mi hanno mai confermato queste cose. Forse anni fa...

E per darvi un ultima delusione, si sono un pilota.
Alpedimera is offline  
Old 5th Mar 2016, 06:42
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Per me non avete capito che il "clima del terrore" vince su tutto ed è il miglior alleato per i management, riciclo del personale PNT e corsi AB initio con alte probabilità di comando a breve per le giovani aquile del cielo.
I giovani (benestanti) che bramano di fare i piloti ed investono soldi in questa attività altamente rischiosa e in più mettono sul piatto che i vecchi comanandi sono "rincoglioniti" (con defenestrano al minimo errore); spie ovunque e lettura di dati volo in modo "personalissimo" da parte dell'azienda...

Ipotesi molto reale che tra meno di un decennio ci sarà un operatore di sistema con un controllo da remoto e la figura del comandate sarà eliminata, non so come faranno a far cadere la responsabilità sulle operazioni ma per questo ci sarà tempo...

PS lo saperte che più della metà dei piloti non sa più il volo basico?
45ACP is offline  
Old 5th Mar 2016, 07:12
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ione aeronauticamente "avanzata" , nel senso che siamo alle bucce , avevamo condannato il crew dell' atr della Tuninter che era rimasto senza carburante per un errore di sostituzione degli indicatori.
Beh, non é proprio così, dopo il risultato dell'inchiesta sono stati condannati per negligenza; L' equipagggio é decollato senza bolla del carburante, senza verifiche sui consumi e non ha seguito le procedure corrette durante l'emergenza (eliche in bandiera, ecc)
One thousand is offline  
Old 5th Mar 2016, 07:32
  #16 (permalink)  
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Ok 1000, non ricordavo bene com' era finita.
Nick 1 is offline  
Old 5th Mar 2016, 07:42
  #17 (permalink)  
 
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Alpidemera
Un esempio per licenziare su due piedi? Il Cpt della WindJet (PMO) e solo lui!!!!!

Quello che hai riportato (grazie) per me è ancora poco, si inizia però ad intuire una "serie di concause"....non è un "indisciplina pura"....
RaymundoNavarro is online now  
Old 5th Mar 2016, 10:26
  #18 (permalink)  
 
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Mi permetto di aggiungere che, instaurare un clima di terrore, non può essere produttivo da nessun punto di vista poiché inibisce ogni tentativo di dialogo costruttivo tra due adulti e lo trasforma in un rapporto di sudditanza.
Questo significa che nessuno sarà più invogliato a condividere informazioni ed esperienze potenzialmente utili almeno che quest'ultime non siano così eclatanti da produrre effetti visibili od essere intercettate dall' FDM. E che ci crediate o no questi eventi sono statisticamente meno numerosi lì dove viene promossa una cultura di consapevole autodenuncia che non imponga per forza una punizione (sia essa licenziamento o quant'altro).
Ambienti complessi hanno bisogno di quanti più feed-back possibili per implementare e migliorare le proprie procedure ed i propri modus operandi.
Quindi quello che si ottiene con la cosidetta "blaming culture" è esattamente l'opposto di quello che si vorrebbe o dovrebbe ottenere.

@ Raymundo

Il caso da te citato credo sia un caso abbastanza limite, ma anche in quel caso specifico ci sarebbe da chiedersi se quel modus operandi era un'abitudine consolidata oppure no e se si perché non è stata intercettata e corretta per tempo da chi era preposto a farlo ( negligenza ) oppure se si è preferito lasciare le cose come erano pur sapendo che a volte poteva capitare di "fare uno strappo alla regola" ( connivenza ). In questo caso, licenziare su due piedi il crew non avrebbe portato a risolvere la situazione a monte ma semplicemente post-posto nel tempo il ripresentarsi di evenienze simili. Poi ci ha pensato il mercato.
EI-PAUL is offline  
Old 5th Mar 2016, 11:58
  #19 (permalink)  
 
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Caro EI-PAUL

ci sarebbe da chiedersi se quel modus operandi era un'abitudine consolidata oppure no
Volai molto tempo fa a destra dello steso Cpt (in altre realtà) .... la risposta è si...

e se si perché non è stata intercettata e corretta per tempo da chi era preposto a farlo
Sarebbe stato compito dello stesso Ente del quale lui stesso era a capo...(se non erro)...
RaymundoNavarro is online now  
Old 5th Mar 2016, 12:02
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EI-PAUL

Ma non sono tutti dei casi limite quando succede un incidente? Forse non ho capito il significato di "caso limite".

45ACP e PAUL

Che il clima di terrore non giovi, siamo tutti d'accordo. Che incida gravemente sul l'operato degli equipaggi, anche. Non ci sono scuse, un posto in cui si respiri stress e paura può solo che deteriorare le prestazioni. Ma state parlando in generale o di Qatar airways? Guardate che QR è cambiata parecchio.. lungi da me prendere le difese della compagnia o accusare i piloti!

alcuni commenti non mi sembrano oggettivi su quello che è accaduto, ormai è fatta analizziamoli a sangue freddo. Sembra più un piloti vs compagnia.

Raymundo

Quello che ho postato sono solo dei pezzetti del report pubblicato su av herald,
È' chiaramente stato un errore madornale di complacency, routine e chi più ne ha più ne metta. Sarebbe stato un gran gesto da parte della compagnia risolvere la questione in un altro modo. Senza dubbio. Ci saremmo tutti tolti il cappello se fossero stati solo messi in addestramento.. Poi non conosciamo e mai lo verremo a sapere cosa c'è stato dietro veramente, cosa hanno detto i piloti e se qualcuno era magari già stato richiamato. (Non lo direbbero mai,ovviamente).

Mi pare che i vari incidenti simili, emirates docet con un paio di decolli tail strike per calcoli performance sbagliati, non si siano risolti in maniera diversa.

con una mancanza grave, che porta ad un incidente che può costare la vita di tutti i passeggeri, per quanto mi riguarda ci sta il licenziamento. O sono tutte compagnie in cui vige le legge del terrore?
Alpedimera is offline  


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