Nel difficile e tortuoso studio dello Human Factor, negli ultimi 20 anni, una cosa che è stata capita per certo è che la cosiddetta "blaming culture" ha sputtanato centinaia e centinaia di inchieste, cancellando di fatto la possibilità di capire a fondo le cause e soprattutto le con-cause di molti incidenti alla radice e di conseguenza la possibilità che certe evenienze si potessero ripetere. Il punto focale del "nuovo metodo" è partire dal presupposto che - in genere - nessuno va a lavoro per sbagliare di proposito, soprattutto quando si parla di lavori in cui chi sbaglia rischia di rimetterci la pelle ( principio di autoconservazione ).
In aviazione i piloti sono l'ultimo filtro, in un'ambiente così proteso verso il "front-end" è piuttosto facile quindi attribuire colpe senza realmente cercarne le cause poiché, quando si conosce la posizione di quello che sarebbe dovuto essere l'ultimo filtro si saprà anche dove la "mancanza" si è fermata durante il suo lungo percorso. E la blaming culture altro non è che questo, raccogliere la mancanza da quel che rimane dell'ultimo filtro ed attribuirla col senno del poi, senza però andare a studiare il percorso a ritroso che sarebbe invece l'unico modo per imparare, sapere cosa è successo ed eventualmente evitare che si ripeta. L'effetto secondario è che qualsiasi errore senza conseguenze difficilmente verrà riportata, proprio per la paura di essere biasimati in quanto responsabili di un filtro che non ha funzionato o che ha rischiato di non funzionare. E di conseguenza gli altri non imparano.
Canadesi ed Americani lo hanno capito anni fa, basti leggere ( tra i tanti ) il rapporto sul disastro dell'MD11 Swiss precipitato in Nova Scotia o l'incidente di Dryden che sono due pietre miliari nel nuovo approccio. Rimarrete stupiti nel notare che, in incidente che purtroppo hanno causato centinaia di vittime, non compare mai la parola "colpa", "colpevole", "giudizio" etc ...
Prova ne sia che lo studio scaturito dalle due inchieste sopra citate ha permesso di pubblicare o di riscrivere molte procedure riguardanti "smoke/fumes in board" e di de-ice anti-ice e cold weather, procedure che probabilmente hanno evitato in buona parte il ripetersi di altre evenienze simili.
Io non lo so se questo principio è stato attuato in questo caso, ma il risultato finale mi fa fortemente dubitare. E la cosa più grave è che il CEO, ultimo responsabile per la sicurezza di una compagnia con cento e passa aerei accosti la blaming culture alla frase "first and last". Qualcuno dovrebbe davvero spiegare a questo signore che non sarà così.