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Neos Serious Incident in Bristol

Neos Serious Incident in Bristol

Old 4th Jun 2020, 09:27
  #21 (permalink)  
 
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Originally Posted by Breakthesilence View Post
Lavoro per una low cost non italiana e posso assicurare che nonostante lo standard sia altissimo, ci sono stati eventi "inspiegabili" (per modo di dire) anche qui, quindi fossi in voi mi farei un bagno di umiltà e comincerei a pensare a come evitare quella situazione se dovesse capitare a voi.
Lavoro per una major (forse legacy ?) non italiana, standard e safety record stellari ! Ogni tanto però succede.
Ci sono due tipi di piloti, quelli che hanno premuto TOGA anziché AT disconnect e quelli che lo faranno; un pó come i portieri, a chi é passata in mezzo alle gambe ed a chi passerá.
L’importante é cosa fai quando ti succede.
bufe01 is offline  
Old 4th Jun 2020, 09:46
  #22 (permalink)  
 
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Originally Posted by bufe01 View Post
Lavoro per una major (forse legacy ?) non italiana, standard e safety record stellari ! Ogni tanto però succede.
Ci sono due tipi di piloti, quelli che hanno premuto TOGA anziché AT disconnect e quelli che lo faranno; un pó come i portieri, a chi é passata in mezzo alle gambe ed a chi passerá.
L’importante é cosa fai quando ti succede.
Già fatto. Due volte.

Ho risolto volando un aereo dove non si stacca l’AT.😁
Papa_Golf is offline  
Old 4th Jun 2020, 11:55
  #23 (permalink)  
 
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Toh due astro piloti redivivi
Ramones is offline  
Old 4th Jun 2020, 13:55
  #24 (permalink)  
 
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Originally Posted by Ramones View Post
Toh due astro piloti redivivi
Sei parecchio frustrato Ramirez.
Cerca di andare al mare se puoi, ti farà bene.
Un saluto da astropilota ahahahah

Last edited by DEVILFISH; 4th Jun 2020 at 14:26.
DEVILFISH is offline  
Old 4th Jun 2020, 16:08
  #25 (permalink)  
 
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Originally Posted by DEVILFISH View Post
Sei parecchio frustrato Ramirez.
Cerca di andare al mare se puoi, ti farà bene.
Un saluto da astropilota ahahahah
vai a farti un fco cta con il 330 e 40 pax pagati con le tasse degli italiani eroe cecato
Ramones is offline  
Old 4th Jun 2020, 16:13
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Originally Posted by Ramones View Post
vai a farti un fco cta con il 330 e 40 pax pagati con le tasse degli italiani eroe cecato
Ma che c'entra ?!
sonicbum is offline  
Old 4th Jun 2020, 16:26
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Comunque per tornare in tema :
questo è evento si aggiunge alla lunga lista di conseguenze relative ad avvicinamenti unstable che, come sappiamo, non hanno mai fatto e tutt'ora non fanno distinzioni di compagnie. La narrativa riporta un caso abbastanza "da manuale" e sarebbe interessante avere più dettagli sull'equipaggio, le SOP e la "company culture" per capire meglio cosa abbia potuto influire di più.
So che ci sono compagnie nelle quali si viene "chiamati" per una riattaccata, magari telefonate velate della serie non farlo più, ma presumo che stiamo parlando ormai di preistoria (sì anche in Italia) e certamente non è il caso in oggetto. Comunque è l'ennesima dimostrazione che indipendentemente dall'esperienza e dal "manico" che uno può avere o non avere, se non si rispettano le regole del gioco si finisce presto a cacciarsi nei guai.
sonicbum is offline  
Old 4th Jun 2020, 16:54
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Originally Posted by Ramones View Post
vai a farti un fco cta con il 330 e 40 pax pagati con le tasse degli italiani eroe cecato
Sempre meglio che passare le giornate d'avanti all'ufficio del dov sperando in qualcosina.........

DEVILFISH is offline  
Old 4th Jun 2020, 16:59
  #29 (permalink)  
 
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Originally Posted by sonicbum View Post
Ma che c'entra ?!
Che ti devo dire, fosse questa l'unica cosa poco pertinente.
Ho l'impressione che rosichi per qualcosa ma non saprei cosa.

DEVILFISH is offline  
Old 6th Jun 2020, 10:27
  #30 (permalink)  
 
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Originally Posted by sonicbum View Post
Comunque per tornare in tema :
questo è evento si aggiunge alla lunga lista di conseguenze relative ad avvicinamenti unstable che, come sappiamo, non hanno mai fatto e tutt'ora non fanno distinzioni di compagnie. La narrativa riporta un caso abbastanza "da manuale" e sarebbe interessante avere più dettagli sull'equipaggio, le SOP e la "company culture" per capire meglio cosa abbia potuto influire di più.
Per come appare a me, credo c'entrino meno SOP e compagnia, e più la composizione dell'equipaggio, almeno nella prima parte: come hai scritto tu è un caso da manuale, il classico errore del classico equipaggio che si presenta giusto all'avvicinamento, accetta un taglio che non avrebbe dovuto accettare e si complica la vita. E' interessante analizzare la fissazione nel voler atterrare pur essendo consapevoli che erano quantomeno veloci e sotto il profilo: a 2nm dalla pista erano 7 nodi sopra la velocità di avvicinamento e 150 piedi sotto il profilo, ed a vista. Sulla carta tutti avremmo riattaccato, ma la vita reale non è la carta, e se non fosse così non ne staremmo a discutere...

Sulla condotta della riattaccata, invece, se ne può parlare: di getto mi verrebbe da pensare a un altrettanto classica perdita di SA e non anticipazione dell'aeroplano da parte di entrambi, che tanto si erano fissati sull'atterraggio che si sono completamente persi nella riattaccata. Il FO in particolare che segue pedissequamente i comandi del flight director senza accorgersi che aveva livellato e poi cominciato una discesa: in pratica lui volava a mano, ma come e dove voleva l'aeroplano. Nella confusione generale poi non mancava manco l'audio del carrello.

B77L is offline  
Old 6th Jun 2020, 11:59
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Originally Posted by B77L View Post
Per come appare a me, credo c'entrino meno SOP e compagnia, e più la composizione dell'equipaggio, almeno nella prima parte: come hai scritto tu è un caso da manuale, il classico errore del classico equipaggio che si presenta giusto all'avvicinamento, accetta un taglio che non avrebbe dovuto accettare e si complica la vita. E' interessante analizzare la fissazione nel voler atterrare pur essendo consapevoli che erano quantomeno veloci e sotto il profilo: a 2nm dalla pista erano 7 nodi sopra la velocità di avvicinamento e 150 piedi sotto il profilo, ed a vista. Sulla carta tutti avremmo riattaccato, ma la vita reale non è la carta, e se non fosse così non ne staremmo a discutere...

Sulla condotta della riattaccata, invece, se ne può parlare: di getto mi verrebbe da pensare a un altrettanto classica perdita di SA e non anticipazione dell'aeroplano da parte di entrambi, che tanto si erano fissati sull'atterraggio che si sono completamente persi nella riattaccata. Il FO in particolare che segue pedissequamente i comandi del flight director senza accorgersi che aveva livellato e poi cominciato una discesa: in pratica lui volava a mano, ma come e dove voleva l'aeroplano. Nella confusione generale poi non mancava manco l'audio del carrello.
A sonicbum interessano solo i nomi dei piloti
Flapsupbedsdown is offline  
Old 6th Jun 2020, 12:05
  #32 (permalink)  
 
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Originally Posted by Flapsupbedsdown View Post
A sonicbum interessano solo i nomi dei piloti
Sei ubriaco ?
sonicbum is offline  
Old 6th Jun 2020, 12:07
  #33 (permalink)  
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Anomalo comunque il fatto che l'esperienza totale e la recency del primo ufficiale non vengano riportati nel rapporto.
dirk85 is offline  
Old 6th Jun 2020, 16:07
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Io noto due matrici ricorrenti in qualsiasi incidente scaturito da un “rushed approach”; la perdita di situational awarness che deriva sempre da una “root cause” precisa che sta a monte e, soprattutto, l’incapacità da parte di tutti gli equipaggi di aver saputo riconoscere per tempo il deterioramento delle proprie capacità cognitive così evitare un incidente o quanto meno di non sfiorarlo. L’analisi delle “root cause” è utile col senno del poi per indirizzare il re-training o i recurrent, risolvendo il problema alla fonte e quindi evitando che si possa ripetere. Il limite di questo approccio sta nel fatto che è esclusivamente preventivo. La necessità è quella di studiare approcci “reattivi”, così da dare agli equipaggi la capacità e gli strumenti per saper riconoscere quando il carico di lavoro e lo stress deteriora le capacità cognitive riducendole fino a livelli intollerabili per la sicurezza ed applicare azioni atte ad uscirne. A livello skill based un addestramento del genere è fattibile così come si insegnano gli RTO ed altre manovre a livello procedurale. É infatti quello che stanno iniziando a fare alcune Compagnie americane. Il vero scoglio temo sia quello culturale; la “popolazione piloti” è da sempre caratterizzata da un atteggiamento estremamente target-oriented, addestrare a rinunciare al target (in questo caso atterrare al primo tentativo) qualora alcuni parametri - per oggettivi che siano - non tornano non è un risultato scontato n’è banale. Ognuno di noi interpreta dati oggettivi facendoli diventare soggettivi in funzione della propria esperienza e della propria atteggiamento nei confronti del volo. Generalmente la frase più comune in tali circostanze è: “tranquillo, l’ho fatto mille volte”.
EI-PAUL is offline  
Old 6th Jun 2020, 19:23
  #35 (permalink)  
 
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Generalmente la frase più comune in tali circostanze è: “tranquillo, l’ho fatto mille volte”.
Non sono convinto che questa sia la frase più comune e se lo fosse sarebbe sicuramente falsa. Una manovra, anche la più estrema e rischiosa, se provata davvero con successo mille volte diventa parte dello skill del pilota e difficilmente sovraccarica tanto da fare perdere la SA fino al punto dimostrato nell’evento. È invece probabile che l’equipaggio in oggetto non fosse così familiare con gli avvicinamenti hot and high, con l’uso della Flight Guidance in un avvicinamento RNP in Lnav/Vnav e non avesse ben chiaro in quale imbuto si stesse infilando sia durante l’avvicinamento che nella successiva riattaccata, fino al punto di cercare di farsi risolvere il problema dalla automazione senza fornirle i dati fondamentali di guida, come ad esempio la quota da raggiungere e con quale funzione raggiungerla. Non è la prima volta e non sarà l’ultima, il recente incidente dei Pakistani ha molte similitudini. Sarei curioso di ascoltare il briefing per l’avvicinamento e le sue successive modifiche quando le carte sono cambiate con la riduzione di track miles ed il vettoramento diretto all’IF, sempre che i briefngs ci siano stati e siano stati esaustivi. Una frase che ho sentito qualche volta è invece: “è da naso ma si può fare” che perlomeno richiama l’attenzione del PM sul fatto che si sta gestendo una operazione rischiosa e complessa
I-FORD is offline  
Old 6th Jun 2020, 20:33
  #36 (permalink)  
 
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Originally Posted by I-FORD View Post
Non sono convinto che questa sia la frase più comune e se lo fosse sarebbe sicuramente falsa. Una manovra, anche la più estrema e rischiosa, se provata davvero con successo mille volte diventa parte dello skill del pilota e difficilmente sovraccarica tanto da fare perdere la SA fino al punto dimostrato nell’evento. È invece probabile che l’equipaggio in oggetto non fosse così familiare con gli avvicinamenti hot and high, con l’uso della Flight Guidance in un avvicinamento RNP in Lnav/Vnav e non avesse ben chiaro in quale imbuto si stesse infilando sia durante l’avvicinamento che nella successiva riattaccata, fino al punto di cercare di farsi risolvere il problema dalla automazione senza fornirle i dati fondamentali di guida, come ad esempio la quota da raggiungere e con quale funzione raggiungerla. Non è la prima volta e non sarà l’ultima, il recente incidente dei Pakistani ha molte similitudini. Sarei curioso di ascoltare il briefing per l’avvicinamento e le sue successive modifiche quando le carte sono cambiate con la riduzione di track miles ed il vettoramento diretto all’IF, sempre che i briefngs ci siano stati e siano stati esaustivi. Una frase che ho sentito qualche volta è invece: “è da naso ma si può fare” che perlomeno richiama l’attenzione del PM sul fatto che si sta gestendo una operazione rischiosa e complessa
Ciao FORD. Io invece ho l’impressione che proprio perché generalmente - nel corso di una carriera decennale - è certamente capitato di aver gestito o visto gestire situazioni “da naso” come un avvicinamento “hot”, nella maggior parte dei casi senza particolari conseguenze, molti siano portati a considerare queste circostanze quasi comuni, e che questo possa essere un caso da manuale. Ovviamente rimane una mia mera supposizione, per averne certezza bisognerebbe sapere esattamente cosa si sono detti prima e durante l’avvicinamento. Il fatto è che che per ogni incidente esistono centinaia di situazioni che avrebbero potuto portare a risultati simili ma che, grazie a circostanze per la maggior parte casuali, non lo hanno fatto. In un certo senso è un peccato, perché dalla maggior parte di questi eventi non si imparerà nulla. Il fatto di aver portato a casa il risultato spesso fa credere di aver fatto le cose per bene anche quando, in realtà, le cose avrebbero potuto prendere una piega ben diversa e se non lo hanno fatto non è per nostri meriti. Giustissima la considerazione sull’uso degli automatismi, che secondo me invece sono proprio il buco allineato del groviera. Plausibile che se avessero volato un ILS le cose sarebbero andate diversamente e l’episodio sarebbe andato nel calderone degli eventi di cui non si sarebbe mai scritto nulla di cui sopra? Anche questa è una mera supposizione, comunque spunto di riflessione. Infine sarebbe interessante capire se come le SOP di Compagnia implementano ed evidenziano l’importanza del briefing per creare gli strumenti per fare monitoring, come giustamente fai notare.

Last edited by EI-PAUL; 6th Jun 2020 at 20:43.
EI-PAUL is offline  
Old 6th Jun 2020, 23:07
  #37 (permalink)  
 
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In merito all incidente avvenuto conoscendo solo i fatti qui esposti, non posso che essere in linea ed essere d’accordo con quanto esposto qui da I-FORD e aggiungerei anche FULMINN, i quali hanno ben capito e c’entrato la base dell errore.
Senza per altro screditare la fatigue, Il taglio, la situation awarness ecc, ma un pilota addestrato dovrebbe essere idoneo a far fronte a queste situazione ricorrenti nel nostro mestiere e sapere cosa accettare e quando accettare tagli.
SONICBUM, fidati che tutti sono capaci di impostare una discesa in VNAV o perlomeno mi auguro, basta infatti schiacciare un tastino...il problema è dopo!! Se come ha detto FULMINN non si ha la pallida idea di come si usa il VNAV dopo, soprattutto durante un avvicinamenti RNP allora si fanno molti casini.
Non ricordo ora se sul 737 Si chiama sempre VNAV ALT o in un altro modo , ma il concetto non cambia...Sta di fatto che ho visto molti durante una RNAV/RNP schiacciare piu volte il VNAV Per continuare la discesa sul profilo senza avere successo E senza avere la più pallida idea del perchè non si ingaggiasse il VNAV , infatti era andato in VNAV ALT!!!
il problema è che gli stessi ripetevano dopo mesi lo stesso errore , quindi il rivedersi come funziona il VNAV o rivedersi come
fare una procedura RNP era utopia.
Per non parlare di quanti poi non abbiano ancora capito che durante un avvicinamento RNP in hot weather operation il sentiero di discesa sia diverso.
Io non voglio immaginare nemmeno quanti in generale conoscano e applichino correttamente le correzioni alle quote sia durante una precision e non precision durante le cold weather operation.
Se poi come qui esposto entrambi i piloti dopo aver passato i 300 ft sotto la quota di GA si dimenticano di cambiare la DA sul MCP con la quota di GA e dopo il FO a bassa quota durante un GA si faceva portare dall aeroplano senza accorgersi per altro che lo stesso continuava a scendere siamo veramente a posto.
Rivedersi un po le procedure non farebbe male a nessuno...
JQKA is offline  
Old 6th Jun 2020, 23:30
  #38 (permalink)  
 
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VNAV ALT non è presente su tutti gli aerei, è un'opzione.
Banana Joe is offline  
Old 7th Jun 2020, 07:18
  #39 (permalink)  
 
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Capita di trovarsi hot&high. Per questo esistono i landing gates. Se non sei stabile riattacchi, amen.

BananaJoe VNAV ALT è sul 777, sul 737 non mi pare ci sia a meno che non sia cambiato qualcosa.

Papa_Golf is offline  
Old 7th Jun 2020, 07:46
  #40 (permalink)  
 
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Originally Posted by Papa_Golf View Post
BananaJoe VNAV ALT è sul 777, sul 737 non mi pare ci sia a meno che non sia cambiato qualcosa.
È anche sul 737 come opzione. Su 25 aerei, ne abbiamo uno con VNAV ALT.

Lo so perché ho dovuto annullare un avvicinamento...

​​​​
Banana Joe is offline  

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