PPRuNe Forums - View Single Post - Neos Serious Incident in Bristol
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Old 6th Jun 2020, 20:33
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EI-PAUL
 
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Originally Posted by I-FORD
Non sono convinto che questa sia la frase più comune e se lo fosse sarebbe sicuramente falsa. Una manovra, anche la più estrema e rischiosa, se provata davvero con successo mille volte diventa parte dello skill del pilota e difficilmente sovraccarica tanto da fare perdere la SA fino al punto dimostrato nell’evento. È invece probabile che l’equipaggio in oggetto non fosse così familiare con gli avvicinamenti hot and high, con l’uso della Flight Guidance in un avvicinamento RNP in Lnav/Vnav e non avesse ben chiaro in quale imbuto si stesse infilando sia durante l’avvicinamento che nella successiva riattaccata, fino al punto di cercare di farsi risolvere il problema dalla automazione senza fornirle i dati fondamentali di guida, come ad esempio la quota da raggiungere e con quale funzione raggiungerla. Non è la prima volta e non sarà l’ultima, il recente incidente dei Pakistani ha molte similitudini. Sarei curioso di ascoltare il briefing per l’avvicinamento e le sue successive modifiche quando le carte sono cambiate con la riduzione di track miles ed il vettoramento diretto all’IF, sempre che i briefngs ci siano stati e siano stati esaustivi. Una frase che ho sentito qualche volta è invece: “è da naso ma si può fare” che perlomeno richiama l’attenzione del PM sul fatto che si sta gestendo una operazione rischiosa e complessa
Ciao FORD. Io invece ho l’impressione che proprio perché generalmente - nel corso di una carriera decennale - è certamente capitato di aver gestito o visto gestire situazioni “da naso” come un avvicinamento “hot”, nella maggior parte dei casi senza particolari conseguenze, molti siano portati a considerare queste circostanze quasi comuni, e che questo possa essere un caso da manuale. Ovviamente rimane una mia mera supposizione, per averne certezza bisognerebbe sapere esattamente cosa si sono detti prima e durante l’avvicinamento. Il fatto è che che per ogni incidente esistono centinaia di situazioni che avrebbero potuto portare a risultati simili ma che, grazie a circostanze per la maggior parte casuali, non lo hanno fatto. In un certo senso è un peccato, perché dalla maggior parte di questi eventi non si imparerà nulla. Il fatto di aver portato a casa il risultato spesso fa credere di aver fatto le cose per bene anche quando, in realtà, le cose avrebbero potuto prendere una piega ben diversa e se non lo hanno fatto non è per nostri meriti. Giustissima la considerazione sull’uso degli automatismi, che secondo me invece sono proprio il buco allineato del groviera. Plausibile che se avessero volato un ILS le cose sarebbero andate diversamente e l’episodio sarebbe andato nel calderone degli eventi di cui non si sarebbe mai scritto nulla di cui sopra? Anche questa è una mera supposizione, comunque spunto di riflessione. Infine sarebbe interessante capire se come le SOP di Compagnia implementano ed evidenziano l’importanza del briefing per creare gli strumenti per fare monitoring, come giustamente fai notare.

Last edited by EI-PAUL; 6th Jun 2020 at 20:43.
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