Incidente Ethiopian ET302 B737 MAX 8
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Il problema è che, se già sei al limite di forza a tenere il naso su, sul 737 a togliere motore finisci col fare frittata lo stesso. Se fosse stato prima di raggiungere quelle velocità allora magari, forse, chi sa. Ma a leggere mi sembra una situazione incredibilmente complicata e con zero margini di errore/tempo per pensare
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Volo delivery a ottobre e dal MLB a dicembre gia’ aveva problemi di erratic speed e altitude in uno o entrambi i PFD , con disconnessione dell’ a/p piu’ volte riportati ...
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Da una lettura piuttosto veloce del preliminary mi sembra che la situazione si sia particolarmente deteriorata dal fatto che l'equipaggio abbia re-ingaggiato i cutout ed abbiano mantenuto sempre le manette a spinta di decollo. Il tutto ovviamente al netto di un sistema MCAS le cui interazioni ed i relativi casini lasciano a bocca aperta.
Da (ormai ex) Airbus man, se provo a mettere i piedi nelle stesse scarpe di questi due poveretti, probabilmente la prima cosa che avrei fatto in quella situazione è applicare i memory items della unreliable, disconnessione automatismi, 15 gradi di pitch e TOGA, allontanarmi dagli ostacoli (che lì non mancano ...) salendo sopra la MSA, quindi stabilizzare il tutto ed iniziare il trouble-shoot. Nell’ottica sequenziale in cui i problemi si sono presentati a mio avviso quel “TOGA” è - se non ragionevole - del tutto comprensibile. Sono anche d’accordo con TWB&S, probabilmente le manette in idle non avrebbero risolto il ma solamente rigirato la frittata.
Quando in una situazione già confusa ti devi anche spendere energie fisiche e mentali per combattere contro lo stab, l’unica cosa che mi viene da pensare è: poveretti.
La mia è un’interpretazione del tutto personale, vedremo cosa scaturirà dal final report, ma la sensazione che ho è che quell’ingaggiare l’AP e quel cancellare il cutout siano gesti disperati per provare a riprendere l’autorità sullo stab: evidentemente entrambi avevano studiato il report del Lion Air ed il bullettin emanato da Boeing, e conoscevano qualcosa dei razionali su cui si basa il principio di funzionamento di MCAS.
L’impressione è che il Cpt abbia capito che non sarebbe fisicamente riuscito a lungo a tenere su il muso, tanto che ha chiesto ameno due volte al FO di aiutarlo a trimmare ed a sostenere la barra. L’ultima ratio è stata forse il tentativo di farsi aiutare dal trim elettrico. La logica perversa è quella di un sistema che ti rende la vita facilissima in condizioni normali, mentre te la complica in condizioni di emergenza, vale a dire proprio quando avresti più bisogno di lui ...
Last edited by EI-PAUL; 5th Apr 2019 at 13:24.
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“macchina” per non permettergli più di sbagliare. Questo è accaduto perché l’ingegnere ha vinto sul pilota. Col piccolo particolare che l’ingegnere non sarà mai un pilota. Da questa logica perversa scaturisce il fatto che gli aerei vengono costruiti attorno a chi
li progetta, non intorno a chi poi li deve governare. È questo il paradigma che andrebbe completamente rovesciato: se ri-inizi a costruire gli aerei attorno a chi li pilota iniziando stavolta a farlo partendo dalle situazioni più complesse in cui il pilota si può trovare avresti risolto molti problemi, ma anche eliminato molta tecnologia. Con tutto quel che ne consegue ...
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In riferimento alle dichiarazioni CEO Boeing
Perché invece di tanta ipocrisia, non ammette che hanno sbagliato ? Perché non dice che gli aerei andavano messi a terra già dopo il Lion Air? Perché si dispiace delle compagnie aeree? Dopo tutte le morti fatte come fa a riferirsi al profitto mancato?! Ma ha un'anima questo signore? Invece di rilasciare tali ridicole dichiarazioni per me faceva meglio a tenere la bocca chiusa. Sta ancora una volta confermando che c'è qualcosa di profondamente sbagliato in come pensa
Perché invece di tanta ipocrisia, non ammette che hanno sbagliato ? Perché non dice che gli aerei andavano messi a terra già dopo il Lion Air? Perché si dispiace delle compagnie aeree? Dopo tutte le morti fatte come fa a riferirsi al profitto mancato?! Ma ha un'anima questo signore? Invece di rilasciare tali ridicole dichiarazioni per me faceva meglio a tenere la bocca chiusa. Sta ancora una volta confermando che c'è qualcosa di profondamente sbagliato in come pensa
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Ulteriore “food for thoughts” dal preliminare:
At 05:40:06, left and right flap position reached a recorded value of 0.019 degrees which remained until the end of the recording.
Questo mi farebbe pensare che il sistema possa aver sentito che i flaps non erano a zero ( magari causa ovespeed l’escursione si è bloccata? ). Chiedo, con quel valore è uno scenario plausibile?
In tal caso MCAS avrebbe continuato a funzionare nonostante il crew pensasse il contrario. È solo una supposizione, ma qualora così fosse sarebbe la conferma che la fortuna è cieca, ma la sfiga ci vede molto bene ...
At 05:40:06, left and right flap position reached a recorded value of 0.019 degrees which remained until the end of the recording.
Questo mi farebbe pensare che il sistema possa aver sentito che i flaps non erano a zero ( magari causa ovespeed l’escursione si è bloccata? ). Chiedo, con quel valore è uno scenario plausibile?
In tal caso MCAS avrebbe continuato a funzionare nonostante il crew pensasse il contrario. È solo una supposizione, ma qualora così fosse sarebbe la conferma che la fortuna è cieca, ma la sfiga ci vede molto bene ...
Last edited by EI-PAUL; 5th Apr 2019 at 15:03.
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Ulteriore “food for toughts” dal preliminare:
At 05:40:06, left and right flap position reached a recorded value of 0.019 degrees which remained until the end of the recording.
Questo mi farebbe pensare che il sistema possa aver sentito che i flaps non erano a zero ( magari causa ovespeed l’escursione si è bloccata? ). Chiedo, con quel valore è uno scenario plausibile?
In tal caso MCAS avrebbe continuato a funzionare nonostante il crew pensasse il contrario. È solo una supposizione, ma qualora così fosse sarebbe la conferma che la fortuna è cieca, ma la sfiga ci vede molto bene ...
At 05:40:06, left and right flap position reached a recorded value of 0.019 degrees which remained until the end of the recording.
Questo mi farebbe pensare che il sistema possa aver sentito che i flaps non erano a zero ( magari causa ovespeed l’escursione si è bloccata? ). Chiedo, con quel valore è uno scenario plausibile?
In tal caso MCAS avrebbe continuato a funzionare nonostante il crew pensasse il contrario. È solo una supposizione, ma qualora così fosse sarebbe la conferma che la fortuna è cieca, ma la sfiga ci vede molto bene ...
questo sembra significare che avevano ben letto cosa era successo a Lion Air e le stavano provando tutte con buona pace del super pilota pisano.
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Anche a me sembravano ben lucidi, e onestamente, parlando tanto per parlare, una volta che ti ritrovi nella situazione scacco matto di alta velocità, con stab bloccato e tu con quasi niente più forza, sapendo che non puoi ridurre spinta motori perché se no hai ancora più pitch down, l'unica soluzione mi sembra far entrare qualcuno in cabina per aiutare a tirare il volantino, porre l aereo in cabrata e così rallentare per cercare di muovere lo stab. Sembra fanta aviazione, ma non ho altre idee*
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Io non sono completamente d’accordo.
Da (ormai ex) Airbus man, se provo a mettere i piedi nelle stesse scarpe di questi due poveretti, probabilmente la prima cosa che avrei fatto in quella situazione è applicare i memory items della unreliable, disconnessione automatismi, 15 gradi di pitch e TOGA, allontanarmi dagli ostacoli (che lì non mancano ...) salendo sopra la MSA, quindi stabilizzare il tutto ed iniziare il trouble-shoot. Nell’ottica sequenziale in cui i problemi si sono presentati a mio avviso quel “TOGA” è - se non ragionevole - del tutto comprensibile. Sono anche d’accordo con TWB&S, probabilmente le manette in idle non avrebbero risolto il ma solamente rigirato la frittata.
Quando in una situazione già confusa ti devi anche spendere energie fisiche e mentali per combattere contro lo stab, l’unica cosa che mi viene da pensare è: poveretti.
La mia è un’interpretazione del tutto personale, vedremo cosa scaturirà dal final report, ma la sensazione che ho è che quell’ingaggiare l’AP e quel cancellare il cutout siano gesti disperati per provare a riprendere l’autorità sullo stab: evidentemente entrambi avevano studiato il report del Lion Air ed il bullettin emanato da Boeing, e conoscevano qualcosa dei razionali su cui si basa il principio di funzionamento di MCAS.
L’impressione è che il Cpt abbia capito che non sarebbe fisicamente riuscito a lungo a tenere su il muso, tanto che ha chiesto ameno due volte al FO di aiutarlo a trimmare ed a sostenere la barra. L’ultima ratio è stata forse il tentativo di farsi aiutare dal trim elettrico. La logica perversa è quella di un sistema che ti rende la vita facilissima in condizioni normali, mentre te la complica in condizioni di emergenza, vale a dire proprio quando avresti più bisogno di lui ...
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Grazie Sonic, interessante. Forse andrò un pò OT, ma personalmente trovo quasi commovente il fatto che un FO con neanche 300 ore TT abbia suggerito l'azione corretta ( stab trim "cut-out" ) dopo 2 minuti in quel casino cognitivo. Dimostrazione che persone propriamente selezionate e correttamente formate ed addestrate hanno stessa dignità di un qualsiasi "veterano". Al netto di quei personaggi che continuano a fare di tutta l'erba un fascio.*
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questa è la dura realtà , purtroppo.
fatto molto bene questo video*
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Notevole devo dire, rimango sbigottito quando trovo ancora veri professionisti di altro livello e puri di pensiero...
USA una grande Nazione con le sue contraddizzioni con le Lobby pronte ma altrettanto con grandi UOMINI che lottano rispettando la costituzione, da noi nella povera Italia siamo allo sfacelo totale...
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Grazie Sonic, interessante. Forse andrò un pò OT, ma personalmente trovo quasi commovente il fatto che un FO con neanche 300 ore TT abbia suggerito l'azione corretta ( stab trim "cut-out" ) dopo 2 minuti in quel casino cognitivo. Dimostrazione che persone propriamente selezionate e correttamente formate ed addestrate hanno stessa dignità di un qualsiasi "veterano". Al netto di quei personaggi che continuano a fare di tutta l'erba un fascio.*
Gia il fatto che lo ritieni un evento eccezionale che abbia applicato la corretta procedura, fa capire che appunto che anche tu pensi che il margine di sicurezza e l’aspettativa di un cadetto é grandemente inferiore rispetto a un primo ufficiale esperto.
il comandate volava a mano e sappiamo quanto l’input del primo ufficiale sia importante in questa situazione , in quanto buona parte delle risorse mentali sono impegnati nell’handling dell’aeroplano, per di più strimmato.
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Non è un memory items ( o almeno non ancora ). È l'applicazione di un bulletin che, eventualmente, rimanda ad un memory items di un'altra procedura. Il tutto in una situazione di unreliable speed indications.
Non sto mettendo al pari nessuno, il mio non vuole essere un giudizio personale, ma semplicemente una constatazione che non sempre tutto è da buttare, se si segue un processo rigoroso da tutti i punti di vista il prodotto che ne scaturisce non è quasi mai marcio. Che è quello che sostengo da anni.
esempio: magari*il veterano, avendo provato la runaway stabilizer al sim per 20 volte nella carriera, avrebbe saputo e quindi suggerito,*che andava ridotto il carico di velocità sullo stabilizzatore per poterlo trimmare, o avrebbe suggerito di ridurre la potenza dei motori per evitare l’overspeed, o avrebbe evitato di riattivare i cutout switch, ma oggigiorno i cadetti arrivano in compagnia al primo impiego e alla prima esperienza lavorativa pensando di sapere tutto.
Gia il fatto che lo ritieni un evento eccezionale che abbia applicato la corretta procedura, fa capire che appunto che anche tu pensi che il margine di sicurezza e l’aspettativa di un cadetto é grandemente inferiore rispetto a un primo ufficiale esperto.
il comandate volava a mano e sappiamo quanto l’input del primo ufficiale sia importante in questa situazione , in quanto buona parte delle risorse mentali sono impegnati nell’handling dell’aeroplano, per di più strimmato.
il comandate volava a mano e sappiamo quanto l’input del primo ufficiale sia importante in questa situazione , in quanto buona parte delle risorse mentali sono impegnati nell’handling dell’aeroplano, per di più strimmato.
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Non è un memory items ( o almeno non ancora ). È l'applicazione di un bulletin che, eventualmente, rimanda ad un memory items di un'altra procedura. Il tutto in una situazione di unreliable speed indications.
Non sto mettendo al pari nessuno, il mio non vuole essere un giudizio personale, ma semplicemente una constatazione che non sempre tutto è da buttare, se si segue un processo rigoroso da tutti i punti di vista il prodotto che ne scaturisce non è quasi mai marcio. Che è quello che sostengo da anni.
Certo, avrebbe potuto fare tutto questo. Probabilmente però, come già detto da Ramones, non li avrebbe salvati comunque poiché non avevano energia potenziale ( quota ) per scaricare il carico sul piano di coda.
Io, per esperienza di initial line training, posso dirti che un cadet "nella media" si sarebbe probabilmente bloccato senza dire una parola. L'ho visto succedere durante line training in più di un'occasione mooolto meno grave ed in persone assolutamente nella media. È una reazione completamente umana, e spesso ci dimentichiamo di essere prima di tutto umani. ma giustamente poi ognuno la vede a modo suo, anche in funzione della propria esperienza personale, come è giusto che sia. Scusate l'OT.
Non sto mettendo al pari nessuno, il mio non vuole essere un giudizio personale, ma semplicemente una constatazione che non sempre tutto è da buttare, se si segue un processo rigoroso da tutti i punti di vista il prodotto che ne scaturisce non è quasi mai marcio. Che è quello che sostengo da anni.
Certo, avrebbe potuto fare tutto questo. Probabilmente però, come già detto da Ramones, non li avrebbe salvati comunque poiché non avevano energia potenziale ( quota ) per scaricare il carico sul piano di coda.
Io, per esperienza di initial line training, posso dirti che un cadet "nella media" si sarebbe probabilmente bloccato senza dire una parola. L'ho visto succedere durante line training in più di un'occasione mooolto meno grave ed in persone assolutamente nella media. È una reazione completamente umana, e spesso ci dimentichiamo di essere prima di tutto umani. ma giustamente poi ognuno la vede a modo suo, anche in funzione della propria esperienza personale, come è giusto che sia. Scusate l'OT.
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Il punto della mancanza di esperienza è molto valido e cruciale e indubbiamente sia Paul che 1k intendono la stessa cosa partendo da angoli diversi. Proprio per ovviare a questa naturale mancanza di esperienza dal mio lato applico una politica di "no mercy" durante i line training per quanto riguarda l'aerea del knowledge. Il knowledge non necessita di esperienza, necessita di (oggigiorno) un ipad pieno zeppo di giga di FCOM ed eventualmente una scrivania sulla quale diventare gobbo, il tutto unito ad un po' di silenzio intorno. Mi è capitato di trovare cadet che, durante il type sul 320, sapevano a memoria le note delle abnormal di molte avarie oltre ad una conoscenza quasi impeccabile di sop, systems e OM-A. Questo è fondamentale per sopperire alla mancanza di esperienza che poi arriverà tranquillamente nel tempo. Se invece con 2/300 di volo non sai una mazza o quasi, non ci sono scuse e stai usurpando il posto di qualche giovane volenteroso.