RaymundoNavarro

Premetto che parlo da profano, la mia esperienza sul B737, oltre ad essere ormai datata, è limitata a circa 8000 ore peraltro suddivise in più serie (200-230-300-400-800). Non mi permetto quindi di entrare nel merito tecnico.

Tuttavia, in questa discussione alcune cose mi colpiscono:
Flapsupbedsdown
Beh….se così fosse qualche "problemino" questo aeroplano forse lo ha!
Da come ne parli non mi sembra una cosa tanto normale.
La serie 200 - 230 e 300 - 400 fu "rivoluzionata" nei sistemi e nelle block speed per problemi di Rudder Pressure Reducer che portò ad un solo incidente e qui da come ne parli sembra che l'unreliable speed sia all'ordine del giorno ed è tutto normale…

Credo che su un forum di professionisti nessuno dia dell'incompetente a nessuno. Anzi, trovo che sia proprio il luogo adatto per dissociare il termine incompetente sia da chi le procedure le scrive e tanto più da chi le esegue!

Come tutti noi però sappiamo, non esistono solamente gli "errori umani" ma anche i cosiddetti "errori latenti" ossia quegli errori intrinsechi delle procedure stesse che portano poi a loro volta a commettere errori a chi le applica. Errori latenti sono anche quelli nei programmi addestrativi (oltre a quelli sui manuali).

Ciò premesso, come si soul dire in matematica "ragioniamo per assurdo" e diamo per scontato che i Piloti seduti li davanti "non abbiano seguito le procedure".
Ecco in tal caso, non mi sembra di aver letto (se mi fosse sfuggito mi scuso) da nessuna parte se qualcuno si sia chiesto se e quali errori latenti fossero presenti in tutta questa storia.
Siamo certi che la manualistica sia esente da errori latenti?
Siamo certi che i programmi addestrativi siano esenti da errori latenti?

E continuo….i due Colleghi davanti hanno volontariamente non eseguito le procedure per puro spirito di indisciplina?

Ed ancora:
"Facilissimo"! Hai praticamente detto che se avessero applicato la procedura, non avendo cambiato configurazione, l'MCAS non sarebbe entrato in azione e sarebbero tutti vivi e contenti.

Se così fosse perché allora fermare una flotta "mondiale" mettendo in ginocchio mercati e Compagnie Aeree?
Abbiamo un riscontro del perché non hanno eseguito (eventualmente) le procedure?
Dove sta l'errore latente?

Forse allora la situazione "non è così semplicistica" come la si vuole far passare (come giustamente sta anche cercando di far capire @TheWingbrother&son...

Mia personale opinione…...

EI-PAUL

Il fatto che un Costruttore come Boeing abbia scoperto le carte e dichiarato ufficialmente che c'è bisogno di maggior training è comunque una "buona notizia" o, comunque, un buon punto di partenza.

https://www.theguardian.com/business...lator-training
Si spera che tutto questo inneschi un processo virtuoso per cui si esamini la qualità del training oltre che la quantità, rivedendo ed ampliando i sillabi ab-initio e recurrent, che è quello per cui molti stanno spingendo da anni.

Flapsupbedsdown

A Raymundo.
I casi di airspeed unreliable avvengono su aerei di tutti i costruttori per i motivi piu svariati, dal guasto al bird strike al ghiaccio, non mi riferivo al solo 737.
E continuo….i due Colleghi davanti hanno volontariamente non eseguito le procedure per puro spirito di indisciplina?
​​​​​​Mai lontanamente ipotizzato la volontarieta', come peraltro non risulta dalle indagini, non si travisi quello che dico.
"Facilissimo"! Hai praticamente detto che se avessero applicato la procedura, non avendo cambiato configurazione, l'MCAS non sarebbe entrato in azione e sarebbero tutti vivi e contenti.
Lo stai dicendo tu e aggiungo che il sarcasmo non e' appropriato, ho solo semplicemente riportato il condensato di cio'
che i qrh di vari costruttori dicono; come ho risposto a eipaul c'e un'inchiesta in corso, fior di avvocati pronti, il costruttore colpe ne ha sicuramente. Ognuno ha la possibilita di documentarsi e trarre le personali conclusioni nel primo caso (del secondo incidente non c'e ancora il rapporto finale).

RaymundoNavarro

Probabilmente hai travisato tu il senso della domanda (o mi sono espresso male io). La domanda era retorica e dando per scontato che ovviamente ciò non sia possibile, forse le cause o le concause, vanno ricercate altrove.

Negativo! Lo hai detto tu, perché scrivere in quel modo di fronte ad una platea che di certo non porta un "anello al naso" non può certo assumerne un significato differente! Riporto in sequenza le tue affermazioni:

Allora sii cortese,
poiché hai fatto più affermazioni in sequenza dicci direttamente tu cosa vuoi intendere senza dover trarre noi le deduzioni su quanto da te asserito.

Non ho mai fatto del sarcasmo e lungi da me farlo. Quello che trovo inappropriato (ed è il mio punto di vista) è questo atteggiamento astioso di fronte al non voler giungere troppo in fretta a conclusioni avverse ai due poveri Colleghi coinvolti. Tutto qui!

PS…

Grazie della spiegazione….
Non risulta ad oggi a livello Europeo, una casistica così elevata (da come la si vuol far passare) per fortuna!

Sarebbe interessante sapere, quante volte i due Colleghi hanno avuto modo di provarla al simulatore prima di doverla affrontare dal vivo e sarebbe anche interessante sapere quanto gli fosse stato enfatizzato che in quelle condizioni, retraendo i flaps avrebbero perso il controllo dell'aeromobile! Mia personale curiosità...

RaymundoNavarro

Dimenticavo:

Ribadisco ulteriormente:

Ref: 737 Flight Crew Operations Manual
Checklist Instructions -
Non-Normal Checklists

Atteso che, pertanto, una eventuale deviazione dalle procedure è contemplata dai manuali dello stesso costruttore (SE motivata)…..se hanno deviato dalle procedure, abbiamo una conferma del perché lo hanno fatto?

Perché se l'abbiamo allora possiamo anche ragionare tra di noi di fronte ad una birra cercando di trarne qualche insegnamento;
Se non l'abbiamo ogni illazione rimane puramente gratuita ed è anche più deleteria del sarcasmo (non mio)…….

EI-PAUL

Ciao Ray. Premetto che non conosco la checklist in questione, non avendo mai volato 737, ma andando per deduzione logica, se il funzionamento dell’ MCAS non era descritto sugli AOM della macchina di conseguenza non potevano essere conosciute dall’equipaggio le “regole d’ingaggio” dello stesso. Il che mi fa pensare che non ci sia stata nessuna enfasi, il contrario vorrebbe dire che il costruttore aveva previsto che un intervento di MCAS in quelle condizioni sarebbe stato possibile - con le relative conseguenze che abbiamo visto - e che nonostante ciò non abbia fatto nulla, eventualità che non voglio neppure prendere in considerazione.
per quanto riguarda la prima domanda invece: credo sia impossibile fornire risposte esaustive, quel che penso io è che “provarla” al simulatore e viverla dal vero sia più o meno come viverla per la prima volta; oltre all’aspetto meramente emotivo subentrano anche altre considerazioni relative all’impossibilità di simulare correttamente tutte le forse che entrano in gioco in scenari così complessi, comprese le forze che nella realtà agiscono fisicamente sulle superfici di volo nel momento in cui la sequenza delle azioni non è quella con la quale il software che gestisce il simulatore è programmato.
Credo che qui il nocciolo della questione sia che fare addestramento vuol dire fornire esperienze e conoscenza in grado di costruire abitudini e schemi mentali che col tempo e con la pratica diventino sempre più sicure e radicate. Pur lavorandoci molto, non si può e non si deve pretendere la perfezione, ma prendere atto che l’uomo è una macchina meravigliosa ma fallibile è che gli errori esisteranno sempre, non vanno demonizzati ma mitigati. Compito di un costruttore è fornire un mezzo che, nel momento in cui degli errori vengono commessi e non immediatamente isolati, quanto meno non ti renda la gestione dell’emergenza ancor più difficile se non impossibile. E qui, al netto di tutte le analisi che andranno ancora fatte, la situazione mi pare piuttosto chiara.

RaymundoNavarro

Ci siamo.... concordo in pieno....

Ramones

sante ( e spesso inascoltate) parole.
ora sono sicuro ,purtroppo, che non diventerai mai Nominated Chief of operations 😂

RaymundoNavarro

"Interessante" al momento 0:19 il messaggio inerente al discorso sull'addestramento

Flapsupbedsdown

RaymundoNavarro

Premessa: il costruttore ha commesso l'errore immane di non inserire la descrizione del MCAS.

Lion Air Final report:
interessanti sono la sez. 18.1 - 2 a 2..3 - 2.5.1.1.
La catena di errori che ha portato alla nefasta conclusione del volo è scritta nel rapporto.

Su AV herald si trova un elenco di casi di Airspeed Unreliable, certo non sono centinaia, ma a mio vedere un numero significativo e, non mi stupirei ce ne fossero molti altri non riportati.

RaymundoNavarro

Questo in tutta onestà non l'avevo letto ma lo vado a gurdare 😉

Tuttavia vedi che un pochino alla volta ci si avvicina sempre di più:
La scarza aderenza alle procedure non appare imputabile a fattori indisciplinari (che renderebbero i "Colleghi colpevoli") bensì ad un non adeguato training ad essi impartito nonché ad una mancanza di nozioni fondamentali date per meglio comprendere la macchina su cui volano!!

La sensazione che sempre più si fortifica é che quei due poveri disgraziati (e passeggeri annessi) abbiano pagato con la vita le conseguenze delle "logiche di risparmio".

Torno comunque a ripetermi: se le '"procedure non sono state seguite" (in questo caso da 2 Piloti su 2) la domanda deve essere:"perché"?
Ed al 99,9% vedrai che le risposte sono fuori dal cockpit:
- Costruttori (mancanza di informazioni fondamentali date) ;
- Regolatori (certificazione avvenuta evidentemente con assessment poco adeguati) ;
- Operatori (addestramento inadeguato al" limite del prescrittivo).

Credo che sia deontologicamente più corretto "sviscerare" tutti i punti di cui sopra e solo poi... (quolora ancora necessario) passare all'argomento "Piloti"... 😉

EI-PAUL

Io credo ( penso si sia evinto ... ) che evidentemente il training non era adeguato. Se usiamo questo assunto come punto di partenza, bisogna poi chiedersi i motivi di tale inadeguatezza. Come tu giustamente dici, questo è un caso eclatante in cui Costruttore e Regolatore ci hanno messo un bel carico da 11. Generalmente invece, nei casi meno "eclatanti", questa inadeguatezza è da ricondurre all' Operatore, per motivi di convenienza, ed ovviamente anche al Regolatore che lo accetta pedissequamente.

EI-PAUL

Questo è poco ma sicuro!!

Flapsupbedsdown

​​​​​​
Mi permetto di suggerire anche il preliminary report del secondo incidente, condizione per continuare a parlare di (max), in questo modo parleremo di 4 colleghi non piu 2. Il 5-6-7imo hanno portato la pellaccia a terra non perche' maghi ma perche si sono maggiormente attenuti alle abnornmal procedure, nonostante la follia di proseguire il volo solo perche non c'e scritto "land asap".
I messaggi interni dove uno da dell'imbecille all'altro sono piu affini a giornaletti scandalistici.
P. S. chi pensa che tutta questa problematica riguarda solo il max sottovaluta un enorme problema.

RaymundoNavarro

​​​​​​Lo avevo letto ed hai toccato un altro punto saliente! A cosa riconduce questa tua frase? Addestramento...

Sono certo che siamo di fronte "al coperchio della pentola" ed é vero che quanto accaduto non riguarda solo il Max.

Ti premetto anche che, nonostante voli Airbus, il mio cuore è negli anni trascorsi di Boeing tra 73 e 76. Parlo quindi "contro i miei sentimenti".

Tuttavia in questa vicenda sta anche emergendo un aspetto "Costruttore-Regolatore" che (diciamo così....) ancora non è mai emerso con Airbus nonostante altrettanti incidenti mortali che hanno visto una concausa ugualmente importante nel Costruttore e nell'Operatore (vedi A330 AF)...

TheWrightBrother&Son

Vorrei aggiungere un punto, che a mio personale parere è tra le ragioni top 3 di quanto successo: l'interfaccia pilota macchina sul 737 è obsoleta e confusionaria. Già con una unreliable airspeed sull'NG si può avere una quantità di luci, stick shacker e informazioni errate da rendere la vita estremamente complessa. Non si può a tutto questo aggiungere pure un altro sistema potenzialmente letale. Avevo riportato il caso dell'Helios per mostrare come il giochino, Boeing, lo avesse già giocato sul 737 in passato, aggiungere un allarme collegandolo all'avviso di un altro allarme (sirena del take off config con quella di depressurizzazione). Lì in effetti il problema lo han risolto con più addestramento, perché i due casi sono semplici da identificare, ma così non è la unreliable airspeed, specialmente in decollo. Servono aerei benigni, specialmente se sono nuovi progetti. Non puoi fare una macchina nuova con il cambio automatico, dove se si rompe il sistema idraulico per frenare devi tornare a fare di punto in bianco il punta tacco per scalare col motore, dicendo che una volta si faceva (la yo-yo maneuver), avendo in più tolto la procedura dal libretto istruzioni. Non si può ignorare per convenienza il grado di automazione raggiunto. Non puoi continuare ad aggiungere impianti e collegarli poi a quattro lucine, sirene e vibratori (non quelli che pensate) già presenti e sparpagliati in ogni dove

Flapsupbedsdown

A tante cose e non solo addestramento.
Un 321 fu soggetto ad un problema analogo di indicazioni errate dell'aoa, LH 1289. Fosse accaduto a 1000 piedi agl saremmo qui a piangere altri xxx morti, dopodiche emissione di oeb48, nei miei ultimi documenti a320 non c'e "land asap". Spero sia cambiato successivamente.
Tornando al max, i piloti 5 6 e 7 se la sono cavata perche avendo alla fine dedotto che lo stab faceva cose a loro non comprensibili lo hanno disattivato, e, come si diceva una volta, hanno preso il toro per le corna (girando il coffee grinder a mano) . Il MCAS stava facendo il suo lavoro esattamente come i computer del 321 lh ma entrambi non sapevano di sbagliare perche erano forniti di informazioni sbagliate.

RaymundoNavarro

Domanda da profano:

E' previsto dalle procedure?

Flapsupbedsdown

Non solo sul 737😉

La procedura si chiama "Runaway Stabilizer". applicata dai piloti 5 6 7.

​​​

RaymundoNavarro

Per farti un esempio, sull'Airbus non esiste questa avaria.
Sul B737 "old", Classic ed NG ovviamente si…...non sapevo sul 900 MAX (che non conosco).

Ho tanto il presentimento (se mi permetti dopo 28 anni volo) che se facciamo un unreliable speed con contestuale Runaway Stabilizer a 1000 ft, il 99% dei Piloti si pianta (e probabilmente io per primo!).

Poiché non credo che il 99% dei Piloti sia incompetente (a parte me) ritorniamo al punto di partenza: mancanza di addestramento adeguato degli Equipaggi.

Che i Piloti non applichino e applichino erroneamente le procedure previste è "il sintomo della patologia" e la base della Medicina insegna che va curata la patologia….curare il sintomo non risolve nulla….
Non so se mi sono spiegato…