bufe01

Ragazzi se c'era una riattaccata facile da decidere era questa.
Dei due il meno colpevole è assolutamente il FO, pure con contratto a tempo determinato.......
Ora non mi massacrate le palpebre con la professionalità , la sicurezza, l'emergency authority...tutto bello ma chi non c'e' stato a destra venendo trattato a quel modo ed ha costruito il famoso muro ?
Io me lo ricordo benissimo quello detto a me di "continua, continua" al 5° 0 6° volo al gruppo, da un Colonnello di 60 anni e un milione di ore di volo.
La differenza è che a me mi ha detto bene e ho imparato, a questo gli ha detto male.
Rosso a uno giallo al'altro direi!
Se vogliamo discutere della pubblicazione del CVR apriamo un altro thread perchè ha poco a che vedere con questo evento indifendibile.
Questo caso diverrà un classico del CRM.

proda

Premessa: forse non è il caso del FO in questione:
Comunque,quando prendi l'Atpl frozen , hai fatto al max qualche cross country di 2ore e mezzo con tempo meraviglioso e pieno di carburante, mai stato in IFR da solo, hai passato i famigerati quiz a memoria (che quando uno ti chiede come stai tu rispondi "C"!), e fatto l'esame pratico che anche se stai per atterrare senza carrello te la danno uguale 'sta licenza ( purtroppo questa è vera e l'ho vista con i miei occhi....)....
uno dopo l'Atpl frogien dovrebbe andare a fare lanci para, traino striscioni, fotogrammetria o altro, e costruirsi un pò da soli.. secondo me, in quelle condizioni, una riattaccata, Cmte volente o nolente, la faceva di corsa.. Altro che 500 ore on type dovrebbero chiedere le compagnie, ma 500 ore su un catorcio da soli a farsi le ossa.

Breakthesilence

Premesso che ci sono stati casi di F/O che hanno fatto la stessa cosa (o meglio, non hanno fatto) pur avendo migliaia di ore di volo, stiamo andando a finire come al solito a colpire i singoli.

Perché non viene mai colpita la compagnia per le carenze di training?

Perché se un ente non controlla (ENAC), l'ente che controlla ENAC (sempre che ci sia legalmente, ammetto che non ne sono sicuro) non controlla?

Perché non si riesce ad arrivare ai punti chiave che determinano un equipaggio sicuro, rilassato e tranquillo (contratti umani e indeterminati, turni sviluppati in un certo modo, addestramento puntuale e rigoroso ecc.)?

Pennellino

eppure bufe ce ne sono stati a decine di questi casi nel mondo e credo che ce ne saranno altre decine. Nessun Professionista sta difendendo l'operato di questi colleghi, che è sbagliato da un punto di vista del crm, della disciplina e del buon senso. Però per tutti gli "eventi" veri che ho vissuto, dal brutto tempo alla piantata motore, quando ci ho ripensato seduto sul divano di casa mia, sono stato sempre più bravo di quando ero li a premere i bottoni (e inoltre ogni evento si è palesato in modo del tutto diverso da una sessione al simulatore ). Tecnicamente, il FO aveva l'obbligo di fare quello che non ha fatto, non ci piove. Chiediamoci perché, ma partiamo anche da lontano, dall'organizzazione del lavoro, dalle pressioni che in molte compagnie si fanno, dall'addestramento a volte approssimativo o addirittura fuorviante. Poi arriviamo ai caratteri dei colleghi uno "storicamente" aggressivo l'altro probabilmente sopraffatto.

Henry VIII

Due brevi note in mezzo a molti post condivisibili.

- L'obiettivo primario della safety è capire perché è accaduto un fatto, e non cercare chi è il colpevole civilmente o penalmente. A questo ci dovrebbero pensare i magistrati.
Visto che le masse, i giornalisti ed il "sistema giustizia" non seguono questa filosofia, cerchiamo di farlo almeno noi, almeno su un forum dedicato agli addetti ai lavori.

- Senza scivolare su disquisizioni di parte politica, i fatti dicono che da anni sui giornali viene pubblicato quanto di più riservato e protetto dai segreti istruttori, per scritto ed in audio. Stiamo ancora a meravigliarci su una registrazione CVR ?

TheWrightBrother&Son

Veramente un brutto episodio, ascoltarlo è ancor più raccapricciante.
Ma cosa si potrà mai imparare di nuovo da questo?
Purtroppo sembra sempre la stessa storia di sempre.
Una domanda però mi è venuta, pur dando per assodata (ahimè) la foratura delle minime, perché non è stato interrotto l'avvicinamento in seguito. Cioè, se ai 50 piedi sei sul prato (immagino in vista a questo punto, essendo la procedura di non precisione), direi non valga molto la pena metterlo giù lì, l'aereo. Ma mi astengo dal portare avanti la domanda.
Capisco invece benissimo la posizione (difficile, molto difficile) del primo ufficiale. A volte è veramente una guerra con se stessi, per chiamare il go around. E mi dispiace molto per come è andata a finire.
Non mi stupirei se, causa terzo pilota nel mezzo, il cpt si sia sentito ancor più 'go orientated', di quanto non sarebbe altrimenti stato.

B767Capt

Consiglio questo libro:

The Limits of Expertise: Rethinking Pilot Error and the Causes of Airline Accidents (Ashgate Studies in Human Factors for Flight Operations)

Sono delle analisi ben fatte da investigatori di FAA e NTSB, da cui si evince che anche il famoso cugino bravo di Chuck Yaeger può sbattere per terra e i motivi per cui succede possono essere tanto evidenti da dire "Ma come caspita hanno fatto a non accorgersene?" (Md80 al La Guardia, se non ricordo male, che atterra senza carrello con una target di quasi 190 Kts perchè non avevano inserito in discesa le pompe idrauliche) o subdoli da dire "Beh, in effetti era tosta" (Little Rock, tempo di cacca, ultima tratta di una giornata pesante, notte).

In definitiva, che sia Windjet, Alitalia, Carpatair, USAirways il momento del mona può capitare; se però capita ad entrambi nello stesso momento diventa un casino...e quindi puntare il dito sul F/O che non riattacca a 50 ft o sul comandante che imposta un avvicinamento in maniera apparentemente superficiale mi sembra un'azione supponente, arrogante e foriera di figure di m nel caso che...

Ciò non toglie che mi piacerebbe vedere a bordo di un aereo con il "Dummy Double Moment" sia il giornalista che il "corvo" che hanno reso pubblica la registrazione!

bufe01

Come tutti sembrano sostenere, il FO è chiaramente il "meno colpevole" per tutti i motivi che abbiamo elencato ed ha tutta la mia simpatia.
Per l'altro c'e' poco da leggere libri, rispolverare nozioni, non ha fatto una valutazione errata ma una decisione conscia.
Minima: vedi atterri non vedi riattacchi, sostanzialmente, non decidi ma reagisci a un input visivo.
Non è questione dell'attimo del ******** a mio parere, senza contare che poi poteva sempre riattaccare dopo seppure in ritardo.
Perchè non ha riattaccato nemmeno dopo la minima? Qui possiamo parlare di target fixation, valutazioni errate, quello che vedeva, quello che ha fatto etc. ma per il continua, continua.......ma se uno non riattacca alle minime nel brutto tempo mentre prende i schiaffi, in una non precision, su un aeroporto a rischio windshear...
Penso nemmeno l'ultimo dei DOV ti direbbe nulla.
Dimentichiamo la diffusione del CVR per un attimo, capisco voler difendere la categoria ma così se ne fà solo il male.
Capisco che sia brutto fare il monday morning quarterback ma qui non c'è da analizzare proprio nulla.

Henry VIII

Gli aspetti da analizzare, secondo me, non si devono limitare all'analisi di ciò che è stato fatto o non fatto sul momento (go minded, tunnel vision, missing CRM, etc. etc mettiamoci tutto quel che vogliamo) ma ai fattori a monte che hanno condotto all'evento.

Da ignorante quale sono me ne vengono in mente solo alcuni:

-Come si è comportata l'azienda nei confronti dei crew in caso di precedenti riattaccate/dirottamenti su altn ?
-Era l'azienda strutturata per ricevere segnalazioni in merito alla flight safety anche in modo anonimo ?
-Venivano intraprese azioni correttive a seguito di eventuali segnalazioni in merito alla flight safety ?
-Rispondevano realmente i processi selettivi/addestrativi ai criteri di valutazione previsti ?
-In base a quali parametri venivano addestrati/assunti i Comandanti ?
-Perchè a persone con certe caratteristiche comportamentali veniva affidata la responsabilità del Comando ?
-Era l'azienda strutturata con man power adeguato al contratto in essere ?
-Esistevano relazioni azienda-piloti orientate ad una reciproca serenità lavorativa ?
-Gli uffici preposti alla turnazione degli equipaggi consideravano le singole esperienze al fine di non organizzare crew palesemente sbilanciati gerarchicamente ?

Se non affrontiamo questo niente cambierà.

TheWrightBrother&Son

B767Capt ma con chi ce l'hai? Io sono in piena sintonia con te quando dici

Qui non si punta dita su nessuno, men che meno lo faccio io, che l'attimo del mona non me lo faccio mai mancare nella mia giornata (e non parlo solo di aviazione).
Qui si scrive per parlare tranquilli, da comodamente seduti (io ad esempio ora sto facendo colazione) , con voi, magari imparando qualcosa, chiaro che quando si è là tutto è diverso. È il solito discorso.

Grazie di segnalare il libro

N-757PJ

Domanda tecnica:

ma sull Airbus, quando imposti un avv.to di non precisione, non c'e' la possibilita' di avere il vertical path "costruito" dall FMS permettendo una continuos descent fino alla threshold ??? E se si, vuol dire che l'equipaggio ha optato di eseguire l'avvicinamento alla vecchia maniera con radiale dal vor e steps descend secondo distanze dal dme?

Grazie

B767Capt

Alt. Non ce l'ho con nessuno...almeno qui! Sto solo cercando di dire che se non sei nelle scarpe dei protagonisti non puoi dire cosa avresti fatto in quella situazione.

A scanso di equivoci il "tu" del mio pensiero è colloquiale e non rivolto a te

Henry VIII

Si, e lo puoi far volare alla macchina. Poi, a MDA -50ft, presupponendo che se vuoi continuare DEVI avere la pista in vista e fare un manual ldg, ti stacca tutto e ti rimette in HDG + V/S oppure TRK + FPA.

bio161

Alt..questo é corretto se l´FMGS a bordo ha il vecchio standard..con il nuovo l´autopilota rimane ON e passa da FINAL APP a TRK FPA, in teoria, fino all´impatto con il suolo non potendo effettuare nessuna FLARE. Non so sinceramente se a bordo del 319 incidentata a PMO avessero il nuovo od il vecchio FMGS Thales. EI-EDM era una macchina relativamente nuova quando venne in WindJet..non saprei peró quale fosse l´FMGS a bordo.

Per quanto riguarda la situazione CRM a bordo vorrei contribuire con i miei two cents da Copilota di tamagochi con circa 2000 ore su questo computer...

Sono d´accordissimo con il fatto che il DOVERE, e tengo a sottolineare DOVERE, di un Copilota non sia quello di tirare su e giú il carrello quando viene cosí richiesto, ma quello di CONTRIBUIRE ATTIVAMENTE alla sicurezza del volo controllando a sua volta l´operato del Comandante...

Detto questo per smarcare la sviolinata di quanto sia bella la teoria condivido con B767Capt che il mondo reale é un´altra cosa..io stesso mi sono trovato piú volte ad accettare situazioni che oggi, con l´esperienza acquisita, non farei mai e nonostante ció avrei ancora difficoltá!

Con questo pur non togliendo le colpe del copilota che derivano semplicemente dal fatto che non ha eseguito il lavoro per cui é pagato (contribuire attivamente alla safety del volo), c´é da ammettere che in alcune compagnie non si é assolutamente posti nella situazione psicologica di poterlo fare il proprio lavoro!!! Per questo non é condivisibile ma comprensibile una situazione come quella di PMO, dove l´FO é abituato a far parte di una categoria di persone in quella determinata compagnia aerea, ossia i copiloti, a cui viene inculcato che non devono far altro che assecondare i CPT e che chiunque crea problemi si ritrova a spasso al termine dei famigerati 6 mesi di contratto...

Purtroppo questo ragazzo si é ritrovato in una situazione piú grande di lui...non aveva alcuna libertá psicologica di intervenire anche solo verbalmente!

É inutile che continuiamo a parlare di CRM e flight safety nei forums (in generale intendo) e nelle compagnie, se non cominciano OGNI giorno in OGNI situazione in OGNI volo a trattare "NOI" Copiloti (mi permetto di nominarci come categoria dal momento che stiamo parlando dell´FO) come ció che siamo realmente...membri integranti dell´equipaggio di condotta, sicuramente con meno esperienza di colui che siede a sx, ma non senza AUTOREVOLEZZA nel decision making...
la filosofia di insegnamento "TE LO FACCIO VEDERE IO COME SI FA" ha fatto il suo tempo!!!..oggi bisogna lavorare sullo stesso piano, con le stesse credenziali e con lo stesso rispetto nelle idee ed opinioni altrui!..
L´apprendimento avviene tramite COOPERAZIONE e non piú tramite il famoso "showing off"...e credo decismente, in parte per esperienza personale, che in alcune situazioni questa mentalitá mancava....ed ecco il risultato...

Faccio, in ultimis, i miei complimenti a tutti voi! é un piacere leggere posts di persone che SANNO di cosa stanno parlando!

Fullblast

N 757PJ, tutte le macchine di ultima generazione e anche molte della penultima costruiscono il vnav per una discesa continua, ma non fino alla soglia; mi spiego meglio, il sentiero verticale viene calcolato dai canonici 50 piedi sulla soglia, e li laterale secondo la radioassistenza in uso, ma se la tua domanda era: posso usare il sentiero costruito dall' FMS fino alla soglia? La risposta è no, come dice Henry alla minima devi procedere a vista, perchè le procedure non di precisione sono costruite per portarti fino ad un punto oltre il quale devi procedere a vista, pensa solo ai casi ( e sono molti ) dove il radiale non è allineato con la pista. In più c'è da aggiungere la tolleranza sugli strumenti che è maggiore rispetto ad un ILS, in poche parole seguire il vnav/lnav senza riferimenti visivi fino alla fine è quasi un suicidio.
Henry, sicuramente ti sei espresso male, ma penso volessi dire che a MDA -50 devi staccare l'autopilota, ma i riferimenti visivi devi averli all' MDA -0, non dopo, giusto per non fare confusione

FB

bio161

PS. come B767Capt ha gentilmente segnalato mi permetto a mia volta di segnalare un libro stupendo sul CRM scritto da un nostro collega finalmente in italiano.

Si chiama Human Factor, l´autore é il Cpt Antonio Chialastri ed é un´Opera divisa in 4 volumi. Il primo é dedicato a ció di cui stiamo parlando noi...SAFETY! Lo consiglio vivamente a tutti quanti!

Human factor. Vol. 1: Sicurezza & errore umano. - Chialastri Antonio - Libro - IBS - IBN - Icaro moderno. Professionale e storica

Pennellino

hai fatto un'analisi più che completa del problema, inserendo anche la macchina organizzativa.

mi trovo totalmente d'accordo con te nella lettura di questo incidente.

Pennellino

FB no parlava di A320 Family. In FINAL APP a MDA-50ft l'autopilota si sgancia da solo, se non è inserita alcuna MDA a 400ft RA

è ovvio che va sganciato manualmente al più tardi all'MDA con i riferimenti visivi acquisiti

bio161

Got it

Nick 1

Bio161 condivido in pieno quello che hai scritto, premesso che se uno buca la minima anche a scuola l 'IFR se lo sogna bisognerebbe ,come molti hanno gia' scritto, chiedersi come mai cio' non ha fatto scattare un meccanismo quasi automatico in nessuno dei tre piloti . La causa secondo me andrebbe ricercata nella " cultura" delle operazioni di volo nella quale sono o erano immersi.
Perche' certi imput o impostazioni dettate dalla cima della piramide poi si riperquotono a cascata fino all' ultimo anello della catena alimentare.
Per questo motivo non si risolvera' nulla affermando semplicemente che i tre hanno fatto una cazzata e che estirpati questi tutto ritorna bello come prima.
Qui e' un sistema , un modo di pensare e di attuare il trasporto aereo che va smantellato ripulito dalle macerie e ricostruito.