eagle21

http://www.aaib.gov.uk/cms_resources...KE%2006-06.pdf

JLPicard

grazie eagle21
è molto interessante questo report, non ne ero a conoscenza.
Finalmente un articolo interessante ed istruttivo per cui valga la pena di leggere il forum.....


Firmato:
Un comandante stufo di leggere le solite banalità


Tx eagle21
that's an interesting report...i wasn't aware of it.
Finally something interesting and worth reading instead of the usual useless chat on italian forum

Signed
An italian captain terribly bored of italian forum topics

eagle21

Ciao JLPicard,

I am glad you enjoyed the reading. Here is another very interesting one, to which airbus still have to give an answer to

http://www.aaib.gov.uk/cms_resources...DW%2007-07.pdf

Tony77

Premesso che in situazioni di emergenza è sempre difficile essere lucidi al 100%, però questo equipaggio AZ esce con le ossa rotte dall'analisi dell'incident.
Dal report si deduce che:
1) Il comandante non riesce a comunicare in inglese in modo chiaro (sopratutto a causa dell'accento), al punto che altri piloti in frequenza aiutano l'ATC a capire le comunicazioni. Il fondamentale "mayday" non viene formulato con la fraseologia standard, fermo restando l'accento, quindi non essendo recepito dall'ATC i mezzi di soccorso non vengono allertati.
2) La mancata applicazione delle checklist, anzi l'incapacità di trovare nel manuale la checklist corretta per la situazione, è stata affrontata applicando un'azione "a memoria" e per giunta del tutto errata che ha portato a peggiorare il problema (la nota catena degli eventi e le note difese abbattute).

Chissà quali azioni correttive sono state intraprese dalla compagnia per evitare questi problemi in futuro...

JLPicard

I believe it's pretty hard judge a crew under stress condition...and reactions that could seem not reasonable often happen...
I would say that the main point of this incident is another...flying the 'bus the better option is always stick to ECAM...even if it seems not reasonable

And this may seems a little scaring.....

Tony77

Qualsiasi incident/accident sottopone gli equipaggi a condizioni di stress, le sessioni al simulatore infatti servono anche ad insegnare e ai piloti a gestire il carico di lavoro sotto stress da emergenza.
La cattiva pronuncia in inglese non è certamente imputabile allo stress, così come non si può giustificare l'intraprendere azioni "a caso e rapidamente", anzichè seguire le procedure.
La FAA classifica ciò come "hazardous attitude" - Impulsivity ("Do something - do it now!") - Need to do something, anything, quickly. Don't stop to think about better alternatives.
Cosa intendi per "stick to ecam"?

Tony77

Esatto, infatti le mie considerazioni sono generali, prescindono dalla macchina. Come pure le conclusioni di un rapporto d'inchiesta. In questo caso, da una situazione di pericolo relativamente bassa si è passati ad una situazione di pericolo più elevata per aver SBAGLIATO le azioni da compiere. Bada bene, stiamo parlando di un comandante con 8300 ore che non applica la checklist e va a caso. Inoltre le comunicazioni non soddisfano standard qualitativi e normativi. Quindi l'equipaggio risulta dall'investigazione come l'elemento che ha amplificato la catena degli eventi, anzichè spezzarla.
Tutti i rapporti di inchiesta tecnica che portano a delle conclusioni certe stabiliscono anche le eventuali responsabilità degli equipaggi o parte di essi. Quanti rapporti d'inchiesta nelle conclusioni contengono le parole "Failure of the pilot to..."

Tony77

Quando il comandante ha detto che il problema era una "double inertial reference failure", l'ATC non ha capito il senso del messaggio, non le parole (infatti si legge "but the controller replied that the implications of this were not understood"). Cosa ne può sapere di quali effetti abbia questo problema una persona che non vola con i liner? Nemmeno io con il CPL lo capisco.
Poi sinceramente...la pronuncia maccheronica dell'inglese è un problema troppo frequente fra i piloti italiani.

Tony77

Assolutamente, quello è il meno. Le cose gravi sono state spegnere a caso l'ADIRU #1 e non aver detto chiaramente MAYDAY MAYDAY MAYDAY per preparare l'aeroporto ai soccorsi. L'aereo è atterrato senza possibilità di controllo direzionale, fortunatamente si è fermato su una taxiway senza causare danni.

L'analisi degli incidenti si fa a terra per forza ma quando si sta su si deve sapere come comportarsi e cosa...NON fare prima di cosa fare. Questo acronimo fa al caso nostro:

The FAA espouses the DECIDE model to assist us in our choices:

vipero

non ci ho mai capito nulla, come al solito.
*mi autocensuro, è solo polemica sterile in fondo*

Tony77

La cultura della sicurezza parte dal cercare di capire perchè qualcuno ha sbagliato, per evitare di ripetere sia le azioni errate, sia quelle "latenti" che hanno portato a queste.
Dal tuo punto di vista tutte le analisi di incidenti/accidenti sono inutili...non eravamo la, punto.
Un punto di vista simile a quello dell'ANSV

vipero

Tony, è che poi dovrebbero ricordarle anche in fase contrattuale certe cose... meglio evitare, credimi.

Tony77

vipero concordo con quello che hai cancellato...

JLPicard

I believe, in my opinion, that flying the 'bus very often you find yourself facing an ecam action, from the easiest one to the most complicated (hopefully this one very rarely....)
Stick to the ecam procedure, is the only way to avoid further consequences...
the point could be that sometimes these procedures are not cristal clear..i agree with that
The fcom expanded is an interesting part, to check TIME PERMITTING, gives hints and suggestion, very useful, but not paramount for flying safely the airplane under abnormal condition
I reply in english in order to let eagle21 understand...as he was so kind to start this discussion

JLPicard

I totally agree with your opinion...
training and knowing such issues is the best way to move forward

PS i think in the event i'll fly with No3 ADIRU u/s by MEL i'll remember this discussion...thanks

MarcoAER

Solitamente mi limito a leggere...

Da istruttore di volo (less than 5700kg) non mi sono mai permesso di giudicare e soprattuto ATTACCARE l'operato di un comandante di 8300 ore.

Come dice il buon SNAM, e' facile parlare sulla poltrona di casa: trovarsi nell'emergenza e' tutt''altro.

Magari un pilota con poche centinaia di ore dovrebbe soltanto leggere ed imparare, anche perche' aver volato un paio di ore senza istruttore e aver preso un CPL un paio di giorni fa' (..vero Toni?) non da' potere di giudicare cosi' duramente professionisti che in linea ci volano da anni (come il comandante in questione).

Secondo me l'analisi di un'incident come questo e' piu' profonda e richiede conoscenze ed esperienza a noi, GA pilots, sconosciute o appena accennate. Suggerisco quindi di andare cauti con frasette e acronimi presi dal libro e studiati a memoria, forse mai applicati.

Tornando in tema, la mia domanda per i professionisti del 'bus sarebbe:
(Da ignorante della checklist / memory items e sistemi di navigazione in questione)

Siamo di fronte all'ennesima inutile complessita' dell'aereo europeo?
Come mai in situazioni di emergenze minori anche crew molto esperte fanno fatica a stare dietro all'elettronica?
Abbiamo di nuovo un problema di Ergonomia AIRBUS - PILOTA?

JLPicard

Non direi, l'airbus è complesso ma quanto altri a/m dell'ultima generazione...
Ho una discreta esperienza su vari modelli di airbus e poca su boeing, ma da quanto rammento anche l'EICAS del B777 è basato sui medesimi principi.

Il problema semmai consiste nell'interpretare e seguire correttamente le procedure previste per questi a/m che mal sopportano discostarsi dalle medesime.
Un problema che spesso, sotto stress e con un background iniziale di macchine differenti tendiamo a sottovalutare....

Spesso i migliori "esperti" di ecam procedure sono i giovani copiloti nati e cresciuti sull'airbus

fobos

Caro Toni77
Qualche anno fà ho avuto una brutta emergenza legata alla pressurizzazione con fumo in cabina e (MD80) conseguente discesa di emergenza su di un aeroporto straniero; tornando indietro con la memoria a qell'evento non ricordo se le mie comunicazioni furono in un inglese "quite perfect", se seguii le procedure dovute e le Ck list vennero lette come dovuto; però alla fine del giro di giostra l'aereo era a terra in sicurezza con OK.
Io non so che esperienza di volo tu abbia ma prima di giudicare l'operato di un collega pensaci 2 volte e poi taci.
Dalle emergenze che, purtroppo, accadono cerchiamo di imparare.
Un saluto

Nick 1

Toni77 ....devi sapere che ci sono due modi per evitare gli incidenti aerei ,
il primo e' tenere a terra gli aeroplani , il secondo e' tenere a terra i piloti .
Terzo davanti al camino acceso con un bicchiere di porto in mano ,sono tutti astronauti .
Se ti puo' interessare nemmeno il 320 atterrato nell'Hudson ha dichiarato emergenza.
Quando sarai piu' grande ,aeronauticamente parlo , capirai la differenza tra portare a terra un aereo in emergenza in sicurezza , e fare le comunicazioni radio da manuale di radiotelefonia eseguire l' ECAM come da stadard Airbus e schiantarsi contro una montagna.

Nick 1

tarjet fixated

Mah...dando una lettura veloce al report sembrano emergere 3 fattori determinanti da analizzare e dai quali imparare una lezione per quanto riguarda l'evento in se:

1- errore dell'equipaggio nell'applicazione di una procedura ECAM non prevista.
2- errore dell'equipaggio nel non dichiarare un'emergenza con le modalita' previste
3- problemi di pronuncia della lingua inglese

In sede di addestramento immagino che la compagnia ,conseguentemente a questo evento, focalizzera' l'attenzione sulle logiche ed i vantaggi nel seguire scrupolosamente le istruzioni dell'ECAM, sulla fraseologia standard da utilizzare in determinate situazioni e....beh per la pronuncia maccheronica non so cosa la compagnia possa fare se non consigliare ai diretti interessati un corso di conversazione e naturalmente applicare standard linguistici + selettivi in fase di assunzione di nuovo personale.