Neos Serious Incident in Bristol
 

https://assets.publishing.service.go...NEOT_05-20.pdf

Sarebbe stato interessante ascoltare il cockpit voice recorder...

Immagino già lo standard delle chiamate....un po' come quelli a Palermo: "vedo 4 rosse, vai continua....ti faccio vede' io come si fa..."

Standard callouts del tipo “Continua continua, continua a suonare”

tipico standard italo fantozziano, 15 mila ore di cui 10mila on type e ancora non si è capito come configurare un NG...roba da cadetti alla decima tratta.

Infatti poi questi grandi manici rimangono li una vita, tentando di scappare ma vengono segati ovunque, e se non li chiami comandante si offendono.

Eh niente, ogni argomento deve essere per forza l’occasione di sputare veleno ed astio. Boh. Contenti Voi, però che amarezza!

E’ “ interessante “ come sia in questo caso che in quello dell’Md-80 bulgaro a Lourdes , si siano dimenticati di volare l’aeroplano, riattaccando senza avere i motori in Toga...

oltretutto mancano dei dati che farebbero capire che come certi commenti da astronauti siano puttan...te
per esempio : 55 anni e 10k ore sulla macchina ,ma sapete quante ore da Commander totali ha ?
dati sul F/O ed esperienza?
poi , anche sapendo tutto ciò cari astronauti, vorrei proprio sapere se siete tutti così “standard” e bravi nel vostro cockpit

Bah , speriamo di andare in pensione presto

...infatti i cadetti alla decima tratta ancora premono To/Ga per disconnettere la A/T...bagnetto di umiltà e ricordati Aquila che la “gondonata” capita a tutti...just culture

Qui tra insulti, " io sono più bravo di te...." , invidie etc sembra un'allegra compagnia di vajasse.

Mi sembra di capire che, partendo alti e veloci, ci sia stata poi un po’ di confusione nell’impostare gli automatismi per la RNAV e che da lì sia poi partito il tutto. Per quel che ricordo di Bristol 27, se non lo conosci, può non essere un posto banale. Se poi ci metti dentro un vettore strettino per una NPA, se non l’hai briefingata bene le occasioni per far casino aumentano esponenzialmente ...

Penso che il tenore dei vostri commenti vi qualifichi ampiamente e non mi sorprenderebbe se qualche collega di Neos decidesse di andare a fondo sulla questione.

si scherza, come sempre!!

I-NEOT passed over ELROV at 3,276 ft and 271 kt (61 kt above the procedure limiting speed). The PF engaged VNAV, but it disengaged after approximately 24 seconds, reverting to LVL CHG. When this occurred, the selected airspeed was 207 kt but the CAS was 265 kt with the aircraft descending at idle thrust with the spoilers deployed. The PF made two further unsuccessful attempts to engage VNAV, but the aircraft continued to descend in LVL CHG.

queste 4 righe fanno capire nitidamente che nessuno la dentro ha idea di come funziona qualsiasi Boeing EFIS, premendo disperatamente VNAV.






è perlomeno singolare con tutta quella esperienza perdersi l'aeroplano in cavok e razzolare a 300 e passa nodi a 3 mila piedi, specialmente in uk.

just culture sempre!

“Madonna come sei serio”

Sará che si scherza. Se così non fosse a me personalmente faresti più paura tu di loro. A loro almeno come programmare gli automatismi glie lo insegni.

Quindi secondo te questi sono andati in giro per X mila ore di volo sulla macchina facendo sempre visual FDs OFF visto che non sapevano usare il VNAV o niente niente ti può passare per l'anticamera del cervello che possano esserci dei contributing factors che possano aver portato a questo evento ?
Tra l'altro stiamo anche parlando di una compagnia che, da quanto ne so, per il tipo di attività che svolge, ha un network piuttosto da naso.

A me sembra sempre che quando succede qualche evento (ovviamente non accident ci mancherebbe) ad una compagnia italiana ci sia una sorta di soddisfazione nel puntare il dito perché si lavora "all'estero" dove sono sempre tutti più bravi e più fighi salvo poi avere in molti casi italiani che ricoprono posizioni di rilievo nelle suddette compagnie con alle spalle un ampio (se non ampissimo) pregresso in compagnie nazionali.

Lavoro per una low cost non italiana e posso assicurare che nonostante lo standard sia altissimo, ci sono stati eventi "inspiegabili" (per modo di dire) anche qui, quindi fossi in voi mi farei un bagno di umiltà e comincerei a pensare a come evitare quella situazione se dovesse capitare a voi.

esatto!
tutti astrò piloti qui.

Perche tutti....non mi pare.

È che Ramones per partito preso non può essere d'accordo con gli Alitalici.

Lavoro per una major (forse legacy ?) non italiana, standard e safety record stellari ! Ogni tanto però succede.
Ci sono due tipi di piloti, quelli che hanno premuto TOGA anziché AT disconnect e quelli che lo faranno; un pó come i portieri, a chi é passata in mezzo alle gambe ed a chi passerá.
L’importante é cosa fai quando ti succede.

Già fatto. Due volte.

Ho risolto volando un aereo dove non si stacca l’AT.😁

Toh due astro piloti redivivi

Sei parecchio frustrato Ramirez.
Cerca di andare al mare se puoi, ti farà bene.
Un saluto da astropilota ahahahah

vai a farti un fco cta con il 330 e 40 pax pagati con le tasse degli italiani eroe cecato

Ma che c'entra ?!

Comunque per tornare in tema :
questo è evento si aggiunge alla lunga lista di conseguenze relative ad avvicinamenti unstable che, come sappiamo, non hanno mai fatto e tutt'ora non fanno distinzioni di compagnie. La narrativa riporta un caso abbastanza "da manuale" e sarebbe interessante avere più dettagli sull'equipaggio, le SOP e la "company culture" per capire meglio cosa abbia potuto influire di più.
So che ci sono compagnie nelle quali si viene "chiamati" per una riattaccata, magari telefonate velate della serie non farlo più, ma presumo che stiamo parlando ormai di preistoria (sì anche in Italia) e certamente non è il caso in oggetto. Comunque è l'ennesima dimostrazione che indipendentemente dall'esperienza e dal "manico" che uno può avere o non avere, se non si rispettano le regole del gioco si finisce presto a cacciarsi nei guai.

Sempre meglio che passare le giornate d'avanti all'ufficio del dov sperando in qualcosina.........

Che ti devo dire, fosse questa l'unica cosa poco pertinente.
Ho l'impressione che rosichi per qualcosa ma non saprei cosa.

Per come appare a me, credo c'entrino meno SOP e compagnia, e più la composizione dell'equipaggio, almeno nella prima parte: come hai scritto tu è un caso da manuale, il classico errore del classico equipaggio che si presenta giusto all'avvicinamento, accetta un taglio che non avrebbe dovuto accettare e si complica la vita. E' interessante analizzare la fissazione nel voler atterrare pur essendo consapevoli che erano quantomeno veloci e sotto il profilo: a 2nm dalla pista erano 7 nodi sopra la velocità di avvicinamento e 150 piedi sotto il profilo, ed a vista. Sulla carta tutti avremmo riattaccato, ma la vita reale non è la carta, e se non fosse così non ne staremmo a discutere...

Sulla condotta della riattaccata, invece, se ne può parlare: di getto mi verrebbe da pensare a un altrettanto classica perdita di SA e non anticipazione dell'aeroplano da parte di entrambi, che tanto si erano fissati sull'atterraggio che si sono completamente persi nella riattaccata. Il FO in particolare che segue pedissequamente i comandi del flight director senza accorgersi che aveva livellato e poi cominciato una discesa: in pratica lui volava a mano, ma come e dove voleva l'aeroplano. Nella confusione generale poi non mancava manco l'audio del carrello.

A sonicbum interessano solo i nomi dei piloti

Sei ubriaco ?

Anomalo comunque il fatto che l'esperienza totale e la recency del primo ufficiale non vengano riportati nel rapporto.

Io noto due matrici ricorrenti in qualsiasi incidente scaturito da un “rushed approach”; la perdita di situational awarness che deriva sempre da una “root cause” precisa che sta a monte e, soprattutto, l’incapacità da parte di tutti gli equipaggi di aver saputo riconoscere per tempo il deterioramento delle proprie capacità cognitive così evitare un incidente o quanto meno di non sfiorarlo. L’analisi delle “root cause” è utile col senno del poi per indirizzare il re-training o i recurrent, risolvendo il problema alla fonte e quindi evitando che si possa ripetere. Il limite di questo approccio sta nel fatto che è esclusivamente preventivo. La necessità è quella di studiare approcci “reattivi”, così da dare agli equipaggi la capacità e gli strumenti per saper riconoscere quando il carico di lavoro e lo stress deteriora le capacità cognitive riducendole fino a livelli intollerabili per la sicurezza ed applicare azioni atte ad uscirne. A livello skill based un addestramento del genere è fattibile così come si insegnano gli RTO ed altre manovre a livello procedurale. É infatti quello che stanno iniziando a fare alcune Compagnie americane. Il vero scoglio temo sia quello culturale; la “popolazione piloti” è da sempre caratterizzata da un atteggiamento estremamente target-oriented, addestrare a rinunciare al target (in questo caso atterrare al primo tentativo) qualora alcuni parametri - per oggettivi che siano - non tornano non è un risultato scontato n’è banale. Ognuno di noi interpreta dati oggettivi facendoli diventare soggettivi in funzione della propria esperienza e della propria atteggiamento nei confronti del volo. Generalmente la frase più comune in tali circostanze è: “tranquillo, l’ho fatto mille volte”.

Ciao FORD. Io invece ho l’impressione che proprio perché generalmente - nel corso di una carriera decennale - è certamente capitato di aver gestito o visto gestire situazioni “da naso” come un avvicinamento “hot”, nella maggior parte dei casi senza particolari conseguenze, molti siano portati a considerare queste circostanze quasi comuni, e che questo possa essere un caso da manuale. Ovviamente rimane una mia mera supposizione, per averne certezza bisognerebbe sapere esattamente cosa si sono detti prima e durante l’avvicinamento. Il fatto è che che per ogni incidente esistono centinaia di situazioni che avrebbero potuto portare a risultati simili ma che, grazie a circostanze per la maggior parte casuali, non lo hanno fatto. In un certo senso è un peccato, perché dalla maggior parte di questi eventi non si imparerà nulla. Il fatto di aver portato a casa il risultato spesso fa credere di aver fatto le cose per bene anche quando, in realtà, le cose avrebbero potuto prendere una piega ben diversa e se non lo hanno fatto non è per nostri meriti. Giustissima la considerazione sull’uso degli automatismi, che secondo me invece sono proprio il buco allineato del groviera. Plausibile che se avessero volato un ILS le cose sarebbero andate diversamente e l’episodio sarebbe andato nel calderone degli eventi di cui non si sarebbe mai scritto nulla di cui sopra? Anche questa è una mera supposizione, comunque spunto di riflessione. Infine sarebbe interessante capire se come le SOP di Compagnia implementano ed evidenziano l’importanza del briefing per creare gli strumenti per fare monitoring, come giustamente fai notare.

In merito all incidente avvenuto conoscendo solo i fatti qui esposti, non posso che essere in linea ed essere d’accordo con quanto esposto qui da I-FORD e aggiungerei anche FULMINN, i quali hanno ben capito e c’entrato la base dell errore.
Senza per altro screditare la fatigue, Il taglio, la situation awarness ecc, ma un pilota addestrato dovrebbe essere idoneo a far fronte a queste situazione ricorrenti nel nostro mestiere e sapere cosa accettare e quando accettare tagli.
SONICBUM, fidati che tutti sono capaci di impostare una discesa in VNAV o perlomeno mi auguro, basta infatti schiacciare un tastino...il problema è dopo!! Se come ha detto FULMINN non si ha la pallida idea di come si usa il VNAV dopo, soprattutto durante un avvicinamenti RNP allora si fanno molti casini.
Non ricordo ora se sul 737 Si chiama sempre VNAV ALT o in un altro modo , ma il concetto non cambia...Sta di fatto che ho visto molti durante una RNAV/RNP schiacciare piu volte il VNAV Per continuare la discesa sul profilo senza avere successo E senza avere la più pallida idea del perchè non si ingaggiasse il VNAV , infatti era andato in VNAV ALT!!!
il problema è che gli stessi ripetevano dopo mesi lo stesso errore , quindi il rivedersi come funziona il VNAV o rivedersi come
fare una procedura RNP era utopia.
Per non parlare di quanti poi non abbiano ancora capito che durante un avvicinamento RNP in hot weather operation il sentiero di discesa sia diverso.
Io non voglio immaginare nemmeno quanti in generale conoscano e applichino correttamente le correzioni alle quote sia durante una precision e non precision durante le cold weather operation.
Se poi come qui esposto entrambi i piloti dopo aver passato i 300 ft sotto la quota di GA si dimenticano di cambiare la DA sul MCP con la quota di GA e dopo il FO a bassa quota durante un GA si faceva portare dall aeroplano senza accorgersi per altro che lo stesso continuava a scendere siamo veramente a posto.
Rivedersi un po le procedure non farebbe male a nessuno...

VNAV ALT non è presente su tutti gli aerei, è un'opzione.

Capita di trovarsi hot&high. Per questo esistono i landing gates. Se non sei stabile riattacchi, amen.

BananaJoe VNAV ALT è sul 777, sul 737 non mi pare ci sia a meno che non sia cambiato qualcosa.

È anche sul 737 come opzione. Su 25 aerei, ne abbiamo uno con VNAV ALT.

Lo so perché ho dovuto annullare un avvicinamento... :(

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Meno male! Si sentiva il bisogno della tua benedizione. Ora siamo tutti più sereni.

Il report non fa menzione della fatigue come contributing factor. Comunque, se vuoi “screditarla” fai pure.

Le famose torride primavere di Bristol. Quindi?

Stiamo parlando di un approach volato in modalità “managed” sul profilo verticale, giusto? Se sei in cold weather conditions la temperatura minima entro la quale puoi volare il profilo verticale in “managed” fino ad una minima vnav te la fornisce la cartina di avvicinamento, non devi fare alcuna correzione, anzi dopo il FAF è proprio vietato farne. Boeing ha procedure diverse? Di che stiamo parlando? Ma soprattutto, cosa c’entra con l’argomento?

Anni ed anni spesi a chiedersi come evitare gli unstable approaches e la risposta era che bastava studiare gli OMB. A saperlo!