PPRuNe Forums - View Single Post - Incidente Ethiopian ET302 B737 MAX 8
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Old 25th Mar 2019, 10:14
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EI-PAUL
 
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Qualche riflessione un poco più approfondita dal punto di vista degli Human Factors, al netto dei super men e dei top gun che certamente non ne hanno bisogno, almeno sino al giorno in cui non fanno un buco in terra.

Se gli Etiopi avessero letto, riletto e studiato attentamente il Bulletin, cosa che sono certo abbiano entrambi fatto, questo non significa che sono stati dati loro la capacità e gli strumenti cognitivi per uscire da quella situazione da chi era deputato a farlo ( Costruttore, Autorità, ente certificatore, training dep della Compagnia). Anzi, io sostengo il contrario.

Se, come sembra essere, tutto inizia da un problema alle sonde AoA la capacità cognitiva (spare capacity) di un equipaggio sarà quasi completamente assorbita dalla condotta del velivolo prima e dal tentativo di riordinare e risolvere le incongruenze che si sono palesate poi (trouble-shooting). Questo qualora le condizioni di volo del velivolo permettano di arrivarci. Qualsiasi canale porti a pensare “out of the box” in questa fase viene automaticamente precluso dal nostro sistema cognitivo poiché è già saturo e non riesce più a recepire altro. La situational awarness sarà a questo punto un contenitore colmo che inizia a straripare, spesso facendo uscire dal vado anche del contenuto importante in quel momento.

Questo è particolarmente vero nel caso in cui si chieda di effettuare un’azione come tagliare una superficie di volo primaria in una condizione già di per se fortemente degradata come una unreliable speed, azione che probabilmente a livello cognitivo viene interpretata come anti-istintiva e quindi esclusa a priori - o quanto meno non immediatamente prioritarizzata - nonostante esista un “file”nascosto da qualche parte nel nostro cervello che potrebbe suggerirci di farlo perché lo abbiamo letto o studiato poco tempo prima.

In tutto questo non sto neanche prendendo in considerazione il disorientamento iniziale e lo startle effect al quale non possono essersi facilmente sottratti.

Le soluzioni per uscirne in questo caso possono essere 3:
  • Se tu, Costruttore, conosci il fenomeno ed hai capito che è ripetitivo e che si presenta sempre con le stesse modalità mi addestri a livello skills e rule based su come uscirne. Memory item.
  • Se il fenomeno non si presenta sempre alla stessa maniera non è possibile affrontarlo a livello skills. Dovrai fornirmi le conoscenze per elaborare una strategia, dare priorità a quel che mi serve ed uscirne a livello knowledge. Ma dovrò sapere in maniera approfondita come funziona il sistema e come interagisce col resto del mondo. Dovrò quindi quanto meno averlo studiato sui manuali. Sarebbe auspicabile anche averlo provato in pratica al SIM al fine di consolidare l’esperienza nella memoria a lungo termine su come si è arrivati ad una soluzione.
  • Se non ho le prime due opzioni mi serve tempo per provare, fallire e ritentare più volte. Tempo che in aviazione vuol dire carburante, quota ed aeromobile controllabile. Le ultime due cose che mi pare che gli Etiopi non le avessero.
Il buon Sonic, che ne ha viste senz’altro ben più di me al SIM, saprà senz’altro correggermi ed integrare.


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