E' il cocktail perfetto... per accompagnare l'allineamento dei buchi del groviera.
Ma scagli la prima pietra chi non si è mai lasciato spingere dall'ufficio operazioni ad... andare un pò più avanti.
Da questo incidente credo che dobbiamo imparare a rifiutare... qualsiasi invito 'non gradito né pianificato'.
Caro DOVES: bingo! Imparare a rifiutare, aggiungo, anche quello che spesso imponiamo
a noi stessi in determinate condizioni.
Questo intento però funziona solamente se riusciamo a metterci nelle scarpe di quelli che hanno sbagliato prima di noi, cosa che - col senno di poi - diventa una sorta di atto di fede quando si è già in possesso di un giudizio retrospettivo.
É una sorta di "principio di indeterminazione di Heisenberg" dello human factor, ammettere cioè che l'ambiente in cui la fatalità si è creata non è più riproducibile, ma i fattori che hanno portato alla fatalità sono ancora lì, basta cercarli camminando a ritroso nelle stesse scarpe dei protagonisti e non guardando la vicenda da un'altra prospettiva che - soprattutto se posta sul piano del pregiudizio - non potrà che essere fuorviante e portarci a girare in circolo senza arrivare a formulare alcunché.
Come dice uno psicologo Americano (John Flach) che ha speso e spende molta parte della sua vita professionale nello studio delle human performance, il rischio di un'inchiesta è quello di arrivare a farsi quattro domande:
- Perchè hanno perso la loro situation awarness?
- Perchè erano oberati dalla complacency
- E perchè erano oberati dalla complacency?
- Perchè hanno perso la loro situation awarness ...
É uno stallo alla messicana, un vicolo cieco dal quale non si esce più. Lo stesso vicolo cieco in cui si entra quando si etichetta un incidente aereo col pregiudizievole
"pilot error" già nel titolo.
Senza riferimenti specifici al caso in questione (che comunque, come emerso dall'inchiesta, vede molte peculiarità nel modello che vado a descrivere) bisogna capire che il nostro è un ambiente in cui ci proponiamo di ottenere molteplici scopi: essere "safe orientented", essere puntuali, essere economici, essere legali e chi più ne ha più ne metta. Molteplici fini significa molteplici conflitti. Volenti o nolenti negli ultimi anni questi "conflitti" sono aumentati esponenzialmente: il tempo è denaro, il turn around deve essere il più breve possibile poiché l'aereo deve essere più efficiente, il costo del carburante rappresenta una grossa fetta del bilancio di una compagnia di trasporto aereo etc ...
Per risolvere questi conflitti e per raggiungere gli obiettivi che ci proponiamo e che ci vengono proposti ( ed a volte ahimè imposti) da colleghi, compagnia, passeggeri, ground handling etc attuiamo delle scorciatoie, è umano, ci siamo evoluti in modo da risolvere problemi col minor dispendio di energia possibile.
Quello che noi chiamiamo scorciatoia diventa quello che in gergo si chiama "deviazione dalla norma"o devianza, che in casi estremi può portare ed ha portato a bucare minime, infrangere limitazioni etc. Ovviamente quest'ultime non sono eventualità che accadono ogni giorno, ma saremmo disonesti con noi stessi se affermassimo che queste "deviazioni dalla norma" al fine di aggiustare la nostra marcia verso l'obbiettivo imposto od autoimposto - seppur minime - non ci riguardano.
É fondamentale cioè capire che, nel nostro ambiente, le deviazioni dalla norma - che spesso vengono percepite come minuzie - sono tutt'altro che rare.
Il rischio più grande è causato dal fatto che queste deviazioni sono "a-dimensionali" in un ambiente in cui tutto è misurabile e misurato, vale a dire che ogni volta che percorriamo una scorciatoia non sappiamo quanto abbiamo preso in prestito dal nostro margine di sicurezza, quanto siamo andati vicini al limite nostro od altrui, mentre invece quello che guadagniamo è perfettamente misurabile in termine di ritardo non accumulato, carburante non utilizzato per inquinare meno o per far spendere meno la compagnia (dipende dai punti di vista ...) etc. É stato spesso notato come, nelle analisi retrospettive di alcuni incidenti, molti soggetti avessero già percorso in precedenza tutti gli step che che hanno poi in seguito portato ad un incidente, situazioni pregresse in cui l'incidente non è avvenuto per meri fattori casuali. Non può essere escluso che nel caso in oggetto sia accaduta la stessa cosa ad esempio.
Questo però basta a giustificare mentalmente la devianza, poiché raggiungiamo gli stessi obiettivi spendendo meno e mantenendo virtualmente un certo livello di sicurezza quando in realtà non sappiamo nulla di quanto ci siamo avvicinati al limite, in un meccanismo che spesso non viene incoraggiato ma neppure scoraggiato dall'ambiente in cui si opera, poiché tutti ne traggono beneficio, almeno sin quando il limite non viene raggiunto, lì poi diventa responsabilità degli investigatori della sicurezza volo fare luce sull'accaduto.