PPRuNe Forums - View Single Post - The Fatal Logic
Thread: The Fatal Logic
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Old 16th Sep 2014, 09:53
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DOVES

DOVE
 
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E due

Mercoledi 14 Febbraio 1990 il volo Air india 605, un Airbus A320 effettuava la tratta Bombay-Bangalore.
Le condizioni meteo alla destinazione erano primaverili.
Alle 12.44 l'aereo venne autorizzato inizialmente a scendere a FL 110, poi venne vettorato per un avvicinamento a vista per la pista 09.
In finale l'aereo scese sotto il glide e continuò finchè impattò i confini di un Golf Club, circa 700 metri prima della pista e 60 metri a destra del prolungamento della centerline.
Le ruote del carrello scavarono un solco e l'aereo si schiantò contro una collinetta causando la separazione dei motori e delle ruote finchè non si arrestò distrutto.
88 Passeggeri dei 139 occupanti e 4 dei 7 membri di equipaggio perirono.
Dalle indagini risultò che durante l'avvicinamento finale l'equipaggio di condotta concentrò la sua attenzione sulla ricerca del motivo per cui l'aereo era in discesa idle/open, anzichè adottare immediatamente i provvedimenti che la elementare aimanship avrebbero richiesto.
Questo incidente non sarebbe avvenuto se i piloti avessero:
⦁ Selezionato una Vs di 700 piedi al minuto come richiesto dal Comandante Fernandez, e l'aereo avrebbe quindi continuato la sua discesa in modo speed/vertical speed,
Avessero escluso tutti e due i flight directors, e non uno solo,
⦁ Avessero preso il controllo manuale dei motori sconnettendo l'automanetta e spingendo manualmente le manette in TOGA,
⦁ Fosse stata selezionata sull'FCU la quota di riattacata di 6000 ft come previsto dalle SOP e come il Comandante Fermandez aveva richiesto

La probabile causa dell'incidente è stata attribuita all'errore dei piloti che non sono stati in grado di realizzare la gravità della situazione nenche quando il CAWS aveva fatto le chiamate radioaltimetriche: "Four hundred", "Three hundred" e "Two hundred".
Comunque non è stato possibile individuare la ragione dell'attivazione del modo di discesa idle/open in finale durante un momento cosi cruciale.

Ancora una volta 'PILOT ERROR' sullo schermo.
Mentre dietro le quinte, in ordine:

Eccessiva automazione (spesso poco, male e intempestivamente spiegata agli 'utilizzatori finali' nel suo diuturno evolvere il software)

Complacency dei piloti ('tanto fa tutto lui!') e loro estromissione dal loop
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