Du décollage au FL350
La route suivie est conforme au plan de vol et se déroule conformément aux
prévisions.
Un défaut de toilettes, sans conséquence, est transmis automatiquement au centre de maintenance d'Air France.
Le vol est sans turbulences notoires.
En croisière jusqu'au point INTOL
A cette heure de la nuit, alors que la charge de travail est faible et que la fatigue se fait sentir, l'équipage remplit les obligations de la
préparation de la traversée de la zone ETOPS sans dynamisme.
En croisière du point INTOL à l'arrivée de l'OPL de renfort
Malgré les interrogations formulées par l'OPL PF, le CdB ne s'implique pas dans la conduite du vol et n'apporte pas de réponse sur la conduite à Venir face à la masse nuageuse identifiée sur la route.
De l'arrivée de l'OPL de renfort à la première alarme
Le CdB est passif lors de la relève et laisse le PF faire le briefing.
Le PF conscient de l'importance de la masse nuageuse informe le PNC.
Le PNF analyse la situation et prend l'initiative du choix de l'évitement latéral.
De la première alarme au décrochage
02h08'00" à 02h11'04"
Les actions de l'équipage sont en lien avec l'environnement constaté et aux informations disponibles mais ne répondent pas à une procédure en vigueur sur ce type d'avion.
02h10'04" à 02h10'14"
L'équipage réagit sans stress apparent à la première alarme en restituant une procédure connue et assimilée : contrôle de la trajectoire et actions immédiates.
L'accumulation des messages, associée à des alarmes sonores successives perturbe la perception de la situation.
L'OPL PF poursuit les actions initiées dans la séquence
précédente pour la protection des moteurs, mais l'OPL PNF ne participe pas.
L'alarme STALL est perçue avec surprise sans diagnostic ni actions liées.
02h10'14" à 02h10'26"
L'équipage fait le constat, sans analyse, de la perte des indications de vitesse.
L'effet de surprise lié à l'alarme STALL qui retentit une deuxième fois est fort.
Face à l'incompréhension de la situation, le PNF cherche dans la lecture partielle et désordonnée de l'ECAM une justification à ce qu'il perçoit, et revient à son projet d'action initial de
prévention des conditions givrantes.
Les perceptions de l'équipage ne sont pas suivies d'un diagnostic. En conséquence aucun traitement de panne n'est initié.
Le PF est concentré sur le maintien de l'inclinaison en raison de la loi directe en roulis et n'assure plus la maitrise de la trajectoire dans le plan vertical.
02h10'26" à 02h10'32"
L'alarme C-Chord initie un processus Perception-Diagnostic-Décision-Action partagé par l'équipage et cohérent pour l'écart d'altitude supérieur à 300ft.
Le vocabulaire inadéquat révèle une augmentation du niveau de stress.
Le mode de réversion V/S conduit à avoir des des barres de tendance centrées.
02h10'32" à 02h10'49"
Le PNF guide le PF pour la maîtrise de la trajectoire verticale en s'appuyant sur un diagnostic validé, mais change de projet d'action sans s'assurer de la mise en descente réelle de l'avion.
La commutation des sources ADR et IR est la recherche d'une information valide et non le résultat d'une analyse ou l'application d'une procédure.
Les barres de tendances sont centrées pour une assiette de 6° et une vitesse verticale de 1400 ft/mn en montée.
02h10'49" à 02h11'12"
L'équipage composé de deux OPL n'a pas fonctionné suivant la répartition des tâches définie pour un équipage composé d'un CdB et d'un OPL.
Le PNF s'est focalisé sur le retour du CdB pour retrouver une hiérarchie habituelle d'autorité.
La procédure STALL WARNING n'a pas été appelée.
Le suivi de la barre de tendance profondeur du Directeur de Vol a contribué au maintien d'une assiette à cabrer forte.
Du décrochage au retour du Commandant de Bord
02h11'12" à 02h11'42"
L'équipage perçoit la situation anormale niais ne peut élaborer un diagnostic en raison d'éléments contradictoires : Alarme STALL, pleine poussée, assiette affichée en accord avec les barres de tendance.
Le pilotage avec les seules références basiques du VSV* n'est pas assuré par le PF.
Les indications du Directeur de Vol sont toujours à cabrer.
La perte de contrôle est réelle, perçue par le PF comme une vitesse élevée et par le PNF comme la perte des commandes de vol du coté PNF.
L'avion est hors du domaine de vol connu. Dès lors la possibilité de sortie du décrochage ne peut être établie.
* VSV : vol sans visibilité, terme utilisé pour le pilotage à l'aide des seuls instruments (sans références extérieures)
Du retour du Commandant de Bord à la fin des enregistrements
02h11'42" à 02h12'13"
Au moment de l'arrivée du CdB dans le poste, la situation visible et audible ne reflète pas ce que l'équipage a vécu jusqu'alors.
Tous les éléments sont réunis pour créer une situation incompréhensible, aggravée par l'affirmation du PNF « On a tout tenté », sans pour autant dire ce qu'ils ont tenté et pourquoi ils l'ont tenté.
Le PF est resté sur le schéma mental de la survitesse, le PNF prend l'autorité et réagit à l'alarme STALL en appliquant la poussée CLIMB. Le CdB a une attitude passive.
A cet instant, il ne peut être établi que l'avion est rattrapable.
02h12'13" à 02h12'26"
Le CdB n'a pas de diagnostic de la situation, et ne peut répondre au PNF qui le sollicite.
Le PF retrouve une attitude (assiette et inclinaison) qui lui fait dire qu'il a le contrôle de l'avion.
L'alarme STALL a un fonctionnement inversé pour une vitesse mesurée inférieure à 60kts.
La tension devient perceptible au sein de l'équipage.
02h12'26" à 02h12'44"
Le stress intense devient perceptible, la communication au sein de l'équipage utilise un vocabulaire non conventionnel qui ajoute à la confusion.
Les informations visibles valides sont rejetées et le segment perception-diagnostic de trajectoire en montée n'est pas partagé par le PF.
Le fonctionnement inversé de l'alarme de décrochage ajoute à la confusion sur l'action sur le manche et le pilotage de l'avion.
La loi ALTERNATE 2B reste active hors du domaine de vol connu limitant l'action de la gouverne de profondeur et perturbant la stabilité longitudinale naturelle.
02h12'44" à 02h13'18"
La tension devient plus forte au sein de l'équipage où la synergie est absente.
Le PF manifeste son désaccord sur les remarques de ses collègues sur son pilotage. Il alerte sur l'altitude en descente.
02h13'18" à 02h13'59"
La divergence de diagnostic est manifeste. Le PF alerte sur le fort taux de descente, le PNF est orienté sur le bon fonctionnement des commandes de vol, le CdB ne prend l'initiative à aucun moment.
La configuration de l'avion ne permet plus la récupération du décrochage.
02h13'59" à 02h14'27"
Dans cette phase ultime l'équipage réagit conformément à l'alarme de proximité du sol.