OK, let me try:
30 ноября 2007 после посадки самолета Ту-204 авиакомпании "Авиалинии-400" в аэропорту Внуково произошло выкатывание воздушного судна за пределы ИВПП. Повреждены рабочие лопатки компрессора высокого давления на СУ - 1 и лопатки вентилятора и рабочих лопаток КВД на СУ - 2.
Экипаж выполнял регулярный пассажирский рейс по маршруту: Внуково - Стамбул - Внуково. Кроме штатного второго пилота в состав экипажа был включен второй пилот-стажер с целью его тренировки по программе 1, задачи 4 Программы подготовки летного состава.
Примечание: При анализе профессиональной подготовки второго пилота-стажера комиссия по записям в летной книжке установила существенные перерывы в его летной практике: с июля 1996 г. по февраль 1999 г. (2 года 6 месяцев) и с декабря 2001 г. по апрель 2006г. (4 года 4 месяца). С мая 2007 он проходил переподготовку на самолет Ту-204. Задание на тренировку, выданное АУТЦ - 21 ОАО "Аэропорт Внуково", и Акт об окончании летного обучения в Ульяновском ВАУ ГА скреплены печатями АК "Авиалинии-400", что ставит под сомнение подлинность указанных документов. На запрос комиссии руководство Ульяновского ВАУ ГА проинформировало, что данный специалист летное обучение в училище на ВС Ту-204 не проходил, проходил лишь тренажерную подготовку.
Профессиональную подготовку КВС и бортинженера из данного состава экипажа комиссия не смогла проанализировать по причине того, что на неоднократные запросы летные дела и книжки упомянутых специалистов в распоряжение комиссии не были представлены руководством АК "Авиалинии-400".
Взлет в а/п. Стамбул был произведен в 05 ч 45 мин (здесь и далее время UTC).
При входе в Московскую воздушную зону экипаж получил информацию ATIS "Виктор" за 08 ч 10 мин: "...заход по системе ИЛС, в работе ВПП 24, ВПП - мокрая, местами мокрый снег, нормативный Ксц. - 0,37; эшелон перехода 1800; РД-3, РД-6, РД-11, МРД закрыты; перрон, РД заснежены, скользкие. В районе аэродрома и на предпосадочной прямой возможны стаи птиц. Погода: ветер у земли 230° - 4 м/с, на высоте 100 м 240° - 10 м/с, круг 250° - 12 м/с; видимость 3100 м, снег. Облачность сплошная на 300 м. Температура -2 °С, точка росы -2 °С, атмосферное давление 738 мм рт. ст., 971 Гпск.".
По расчету экипажа (согласно данным в паспорте к носителю полетной информации МСРП-А-02), посадочная масса и центровка ВС составляли соответственно 86 т и 24,7% САХ, а алфавитно-цифропечатающее устройство зафиксировало на посадке 85 т и 19,3% САХ (что менее предельно допустимой передней центровки). Проведенные комиссией расчеты показали, что при вводе в комплекс топливоизмерения и центровки ВС данных о массе и центровке загруженного самолета экипажем была допущена ошибка.
Проведение экипажем предпосадочной подготовки не зафиксировано на бортовом магнитофоне (предположительно, она была проведена ранее, чем за 30 минут до окончания записи). По объяснениям членов экипажа, командиром ВС было принято решение: заход на посадку осуществлять в директорном режиме, активное пилотирование до ВПР - с правого кресла, после ВПР - с левого кресла, торможение на пробеге - с использованием автоматической системы в режиме "ПОНИЖ".
Анализ выписки записи бортового магнитофона МАРС-БМ показывает, что внутрикабинные переговоры членов экипажа временами велись с отступлением от требований РЛЭ, с использованием нецензурных выражений, что свидетельствует об отсутствии в экипаже технологической дисциплины, организованности и требовательности со стороны КВС. На бортовом магнитофоне не зафиксирована чтение контрольной карты, раздел "На удалении 10-8 км до ТВГ", не зафиксированы команда на выпуск закрылков в положение 18° и доклад об их выпуске (п. 4.6.3.2 РЛЭ).
В 08 ч 28 мин 19 с экипаж доложил о готовности к посадке.
Скорость полета на глиссаде составляла 265 км/ч и превышала рекомендованную РЛЭ (235 км/ч) для данного посадочного веса.
На бортовом магнитофоне, перед пролетом БПРМ зафиксирована информация: "Да, я торможение отключаю". В процессе опроса члены экипажа не могли ответить, кому принадлежит данная фраза.
На предпосадочной прямой, после пролета БПРМ и на посадке КВС постоянно комментировал процесс пилотирования: "Еще добавим, давай, давай"; "Все нормально"; "Вниз чуть-чуть"; "Хорошо"; "Не отпускай, помаленьку". Данные подсказки дают право предполагать, что пилотирование при заходе и на посадке осуществлял второй пилот-стажер, что является нарушением требований ППЛС Ту-204 АК "Авиалинии-400".
Анализируя действия экипажа, комиссия установила, что для данного типа ВС отсутствует единый документ, определяющий порядок взаимодействия и технологию работы членов экипажа, особенно при различных вариантах пилотирования на этапе захода на посадку. Действия членов экипажа на различных этапах полета и при эксплуатации различных систем самолета изложены в части первой и в части второй РЛЭ самолета Ту-204, что не способствует четкому их усвоению, укреплению взаимодействия и технологической дисциплины.
В 08 ч 29 мин 29 с самолет приземлился на удалении 640 м от входного торца ИВПП на приборной скорости 250 км/ч. В момент приземления был включен малый реверс; интерцепторы и воздушные тормоза выпустились автоматически.
Через 3 с после приземления, после опускания передней опоры шасси, на удалении 870 м от входного торца ИВПП, на скорости 240 км/ч вступила в работу автоматическая система торможения.
На скорости 220 км/ч КВС приступил к торможению тормозными педалями, отключив тем самым систему автоматического торможения.
Примечание: При включенной системе автоматического торможения подобные действия предусмотрены (РЛЭ, п. 8.9.4 (32) лишь в том случае, если "...на индикаторе многофункциональном ИМ- 2 в кадре ДВ/СИГН не высвечивается текст зеленого цвета АВТОМАТИЧЕСКОЕ ТОРМОЖЕНИЕ. Торможение отсутствует".
При опросе бортинженер заявил, что текст зеленого цвета АВТОМАТИЧЕСКОЕ ТОРМОЖЕНИЕ высвечивался на индикаторе ИМ - 2.
На удалении 1100 м от начала ИВПП, на скорости 200 км/ч экипаж включил максимальный реверс.
Выключение максимального реверса было произведено вторым пилотом-стажером без команды КВС (спустя 6 с после его включения) на удалении 1400 м от начала ИВПП и путевой скорости 160 км/ч (согласно РЛЭ предусмотрено выключение максимального реверса на скорости 120 км/ч).
В нарушение технологии работы, определенной п. 4.7.1.3 РЛЭ Ту-204:
- отсчет скорости выполнял бортинженер, что не входит в его обязанности;
- второй пилот-стажер самостоятельно, без команды КВС, установил рычаг управления реверсом (РУР) в положение ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ УПОР;
- второй пилот-стажер, без команды КВС: "Доложить УВД", в процессе пробега самостоятельно начал докладывать диспетчеру УВД о посадке самолета (данный доклад предусмотрен после освобождения ВПП);
- второй пилот-стажер, занятый радиообменом с диспетчером УВД, при достижении скорости 120 км/ч не доложил: "Скорость 120 км/ч";
- КВС, не получив доклад: "Скорость 120 км/ч", не дал команду: "Малый реверс".
При достижении скорости 100 км/ч интерцепторы и воздушные тормоза автоматически убрались в штатном режиме.
Малый реверс был выключен на удалении 2050 м от начала ВПП на скорости 90 км/ч (согласно РЛЭ рекомендуется выключать на скорости не менее 50 км/ч). Команда КВС на выключение малого реверса не зафиксирована на бортовом магнитофоне.
На удалении 2000 м от начала ИВПП на МСРП-А-02 перестала регистрироваться разовая команда "Включение основной подсистемы торможения". Согласно Заключению ОАО "Туполев", это произошло в результате того, что "...на скорости 98 км/ч режим автоматического торможения был отключен принудительно. Перед принудительным отключением режима автоматического торможения, на скорости 103 км/ч было прекращено торможение от педалей, которые потом кратковременно обжимались на 1 с в момент отключения автоматического торможения, затем обжималась правая педаль левого летчика на 1 с, после чего педали были отпущены полностью. Учитывая, что сигнал "Основная система включена" выдается блоком БУПТ-24М еще в течение 2-х с после выключения режимов и еще 2-х с при обжатии правой тормозной педали левого летчика, суммарное время неприменения торможения составило 19 с".
В рассматриваемом случае принудительное отключение режима автоматического торможения было выполнено экипажем с нарушением требований РЛЭ Ту-204, согласно которым (п. 4.7.1.2-8) режим автоматического торможения колес должен выключаться на скорости руления (50 км/ч). После принудительного отключения режима автоматического торможения экипаж не пользовался тормозными педалями в течение 19 с, вероятно предполагая, что работает автоматическая система торможения.
На опросе каждый из членов экипажа отрицал факт выключения им режима автоматического торможения. В процессе опроса комиссии не удалось также установить принадлежность фраз, зафиксированных на бортовом магнитофоне, изложенных ниже по тексту данного анализа.
Вероятно, почувствовав отсутствие торможения, один из членов экипажа выразил беспокойство: "Затормози, она не тормозится". На что был получен ответ: "Она не тормозится, скользкая полоса то, ноль четыре". Этот диалог свидетельствует о том, что экипаж в это время не контролировал высвечивание на ИМ-2 зеленого табло АВТОМАТИЧЕСКОЕ ТОРМОЖЕНИЕ и давление в парах колес по ИМ-1 в кадре ТОРМ. При опросе второй пшют-стажер заявил, что он не смотрел на ИМ-1 и ИМ-2, в то время как согласно п. 4.7.1.3 РЛЭ Ту-204 он обязан контролировать выключение автоматического торможения (если оно использовалось). Данный факт еще раз свидетельствует о неудовлетворительном знании требований РЛЭ и отсутствии технологической дисциплины у членов экипажа.
Лишь за 570 м до конца ВПП, на скорости 95 км/ч последовала рекомендация: "Сейчас попробуй, она будет тормозиться". Кем и кому была адресована данная рекомендация, комиссия установить не смогла из-за низкого качества записи, представленной в комиссию на компьютерном диске после произведенной в ГЦБП ВТ перезаписи с бортового магнитофона.
Вслед за этой рекомендацией, одновременно с сигналом о нажатии тормозных педалей, на МСРП-А-02 начала регистрироваться разовая команда "Включение основной подсистемы торможения" и появился сигнал о наличии давления в тормозах колес. Неприменение экипажем тормозов в течение 19 с привело к увеличению дистанции пробега на 470 м.
КВС после обжатия тормозных педалей некоторое время (в интервале 218-228 сек от момента приземления) поочередно ослаблял обжатие сначала левой, затем правой тормозной педали, чем уменьшал эффективность торможения. Анализ внутрикабинных переговоров в этот период дает основание предполагать, что взаимодействие в экипаже и организующая роль КВС в тот момент отсутствовали, о чем говорит выписка из записи бортового магнитофона:
- "Не тормозится".
- "Поставь на ручное".
- "Что делать?".
- "Давай малый реверс врубим".
Все эти переговоры велись при отсутствии каких-либо команд со стороны КВС.
За 150 м до конца ИВПП были практически полностью обжаты обе тормозные педали. КВС (по его объяснению) за 20 м до конца ИВПП повторно включил максимальный реверс двигателей на время = 6 с и сразу же выключил без выдержки РУР на упоре промежуточного реверса.
Согласно Заключению ОАО "Туполев", при таких действиях по выключению максимального реверса в течение 5 с сохраняется повышенная положительная тяга (в момент повторного выключения реверса на МСРП-А-02 зарегистрирован рост приборной скорости).
Самолет выкатился за пределы ИВПП по курсу посадки на 43 м.
По заключению комиссии, причиной выкатывания ВС за пределы ИВПП явилось сочетание следующих факторов:
- низкий уровень взаимодействия и технологической дисциплины в экипаже;
- отсутствие требовательности со стороны КВС по недопущению нарушений технологической дисциплины в экипаже;
- выключение максимального реверса на скорости более установленной РЛЭ на 40 км/ч;
- выключение малого реверса на скорости более рекомендованной РЛЭ на 40 км/ч;
- преждевременное выключение режима автоматического торможения в совокупности с отсутствием действий экипажа по использованию торможения с помощью тормозных педалей в течение 19с;
- запоздалое решение на повторное включение реверса;
- неграмотные действия КВС при выключении реверса после повторного его включения (перевод РУР в выключенное положение без задержки на промежуточном упоре) в результате чего на некоторое время (около 5 с) реализовалась повышенная прямая тяга двигателей.
Оценка расчетными методами коэффициента сцепления, выполненная ГЦБП ВТ, показала, что во второй половине пробега (с удаления 2430 м от входного порога ИВПП) реализовался низкий коэффициент сцепления (0,29+0,05).
В своем отчете комиссия отметила недостатки, выявленные при расследовании:
- в аэродромной службе ОАО "Аэропорт Внуково" не выполнено Распоряжение от 24.01.01 - НА-ЗО-р о внедрении в эксплуатацию блока измерения и обработки результатов измерения коэффициента сцепления искусственных покрытий взлетно-посадочных полос типа БИО-ВПП производства ГУЛ "Планета";
- для самолета Ту-204 отсутствует единый документ, определяющий порядок взаимодействия и технологию работы членов экипажа, что обусловило наличие многочисленных недостатков во взаимодействии и технологии работы членов экипажа.
Рекомендации комиссии:
- руководителю Управления надзора за летной деятельностью ФСНСТ рассмотреть целесообразность разработки "Инструкции по взаимодействию и технологию работы членов экипажа самолета Ту-204";
- Генеральному директору АК "Авиалинии-400":
- рассмотреть вопрос о повышении требовательности руководящего состава летной службы и командиров воздушных судов авиапредприятия к неукоснительному соблюдению технологической дисциплины экипажей в полете;
- принять меры к приведению организации летной работы в авиапредприятии в соответствие с требованиями нормативных актов, регулирующих деятельность гражданской авиации;
- принять решение о целесообразности использования второго пилота-стажера (из состава данного экипажа) на летной работе до оформления установленным порядком документов, подтверждающих его профессиональную подготовку;
- Генеральному директору ОАО "Аэропорт Внуково" принять меры по выполнению требований Распоряжения первого заместителя Министра транспорта Российской Федерации от 24.01.01 - НА-ЗО-р "О внедрении в эксплуатацию блока измерения и обработки результатов измерения коэффициента сцепления искусственных покрытий взлетно-посадочных полос".
November 30, 2007 after the landing of Tu-204 of airline "Airlines 400" at Vnukovo airport was rolling out of the aircraft beyond the runway. Rotor blades damaged high-pressure compressor at SS - 1, and the fan blades and rotor blades of HPC at SR - 2.
The crew performed the regular passenger flight: Vnukovo - Istanbul - Vnukovo. In addition to regular co-pilot of the crew was included co-pilot trainee with the aim of training, program 1, task 4 training programs crews.
Note: In the analysis of the training co-pilot trainee Commission records in the flight log has established significant breaks in its summer practice from July 1996 to February 1999 (2 years 6 months), and from December 2001 to April 2006. (4 years 4 months). Since May 2007, he was trained on the Tu-204. Training task, issued AUTTS - 21 JSC "Vnukovo" and act of completion of flight training in the Ulyanovsk Aviation WOW sealed by the airline "Airlines-400", which casts doubt on the authenticity of these documents. At the request of the Commission guidance WOW Ulyanovsk Aviation informed that the professional flight training at the school on the Tu-204 did not pass, took a training preparation.
Training captain and flight engineer of the crew of the commission was unable to analyze due to the fact that repeated requests flight case and books referred to specialists at the disposal of the Commission have not been presented to the management of JSC "Airlines-400."
Take off in a / n Istanbul was made in 05 hours and 45 minutes (hereafter time UTC).
At the entrance to the Moscow air zone crew received information ATIS "Victor" for 08 hours 10 min: "... set in the HUD, in runway 24, runway - wet, wet snow in some places, the standard friction coefficient. - 0.37 train transition 1800 RD-3, RD-6, RD-11, MPD closed, apron, taxiway bare, slippery. terminal area and direct opportunity for preplant flocks. Weather: wind at ground level 230 ° - 4 m / s, altitude of 100 m 240 ° - 10 m / s, the range of 250 ° - 12 m / s, visibility 3100 m, snow. Cloudy solid 300m temperature -2 ° C, dew point -2 ° C and atmospheric pressure is 738 mm Hg . st., 971 Gpsk. ".
According to the calculation of the crew (as stated in the passport to a carrier flight information MSRP-A-02), landing weight and CG Sun were respectively 86 m and 24.7% MAC, and alpha-tsifropechatayuschee device has fixed landing 85 tons and 19.3% MAR (which is less than the maximum allowable front alignment). The Commission's calculations showed that if you enter into a complex toplivoizmereniya Sun and center of the mass of data and balance the loaded aircraft crew error was made.
Carrying a crew preplant preparation were recorded on-board recorder (presumably it was held earlier than 30 minutes before the end of the recording). Explanations for the crew members, the PIC decided: the approach implemented in director mode, active flying to CDF - from the right seat, after PPS - from the left seat, braking on the run - using the automatic system in the "UNDERVOLTAGE."
Analysis of discharge records onboard recorder MARS-BM shows that The in talks crew sometimes held with a departure from the requirements of RLE, using foul language, which indicates the absence of the crew of the technological discipline, organization, and demands on the part of the FAC. The on-board tape recorder is not locked read control card under "At a distance of 10.8 km to TVG" is not supported by a team at the flaps in position 18 ° and report on their issue (paragraph 4.6.3.2 AFM).
At 08 h 28 min 19 s crew reported readiness for planting.
Flight speed on the glide path is 265 km / h and above the recommended RLE (235 km / h) for the landing weight.
The on-board tape recorder to span LMM information is recorded: "Yes, I brake switched off." In the process of the survey crew could not answer who owns the phrase.
Preplant on line after passing LMM and landing KBC constantly commented piloting process, "to add, go, go", "okay", "down slightly", "Good", "Do not let go, little by little." These tips give you the right to assume that piloting during approach and landing carried out the co-pilot-trainee, which is a violation of the PPLS Tu-204 AK "Airlines-400."
Analyzing the actions of the crew, the Commission has determined that for this type of aircraft is not a single document setting out the rules of interaction and technology of the crew members, especially in different types of piloting the approach phase. Actions of crew members on the various stages of flight and operation of various aircraft systems are set out in part one and part two of RLE Tu-204, which does not help clear their assimilation, strengthening cooperation and technological discipline.
At 08 h 29 min 29 s plane landed at a distance of 640 m from the input end of the runway at the air speed of 250 km / h At the time of the landing was included small reverse, spoilers and air brakes graduated automatically.
3 s after landing, after lowering the nose landing gear, at a distance of 870 m from the input end of the runway at a speed of 240 km / h came into operation of the automatic braking system.
At a speed of 220 km / h KBC started to brake the brake pedal, thereby disabling the automatic braking.
Note: When the automatic braking system such actions are provided (RLE, § 8.9.4 (32) only in the event that "... on the multifunction display IM-2 in the frame LW / BEEP does not light green text automatic braking. Braking is missing ".
In a survey of flight engineer said that the green text automatic braking is displayed on the display IM - 2.
At a distance of 1100 m from the beginning of the runway at a speed of 200 km / h the crew including the maximum reverse.
Off maximum reverse was made co-pilot trainee without a team KBC (after 6 seconds after, if required) at a distance of 1400 m from the beginning of the runway and the ground speed of 160 km / h (according to AFM provides maximum reverse off at 120 km / h).
In violation of the technology, the definition in § 4.7.1.3 RLE Tu-204:
- Reading speed flight engineer performed that is not part of his duties;
- The co-pilot trainee on their own without the FAC team, established reverse lever (PVP) in intermediate stops;
- The co-pilot-trainee, without a team FAC: "Report of Internal Affairs", in their own path began to report to ATC for landing aircraft (this report is provided after the release of the runway);
- The co-pilot-trainee, a busy radio traffic from air traffic controllers, when the speed of 120 km / h is not reported: "The speed of 120 km / h";
- FAC, not having received the report: "The speed of 120 km / h", gave the command: "Small reverse."
Upon reaching a speed of 100 km / h spoilers and air brakes automatically cleared normally.
Small reverse was off at a distance of 2050 m from the beginning of the runway at a speed of 90 km / h (according to AFM advised to turn off at a speed of 50 km / h). KBC team to shut down a small reverse is not fixed on the onboard recorder.
At a distance of 2000 m from the beginning of the runway to the MSRP-A-02 is no longer registered single command "Turning on the main subsystems braking." According to the conclusion of "Tupolev", it was due to the fact that "... at the speed of 98 km / h automatic braking force has been disconnected. Before forced off the automatic braking at speeds of 103 km / h was stopped by braking pedal which then briefly crimped on 1 with the time off the automatic braking, then crimp the right pedal left pilot for 1 s, after which the pedals were released in full. Given that the signal is "The basic system includes" given block BUPT-24M for a further 2 s after shutdown modes and another 2 seconds at compressing the right brake pedal left pilot, the total time of non-use braking was 19. "
In this case, automatic cut the automatic braking was done in violation of the crew of the Tu-204 flight manual, according to which (§ 4.7.1.2-8) automatic braking wheels should be turned off for taxi speed (50 km / h). After forced off the automatic braking crew did not use the brake pedal for 19 s, probably assuming that runs automatic braking.
On a poll every member of the crew denied them off the automatic braking. The polling process as the Commission failed to establish that the phrases recorded by the on-board recorder, set out below for details of this analysis.
Perhaps he felt the lack of inhibition, one of the crew was concerned, "slow down, it is not inhibited." What was answered: "It is not inhibited, slippery band is zero four." This dialogue shows that the crew at that time did not control flashing on IM-2 green boards and automatic braking pressure to the wheels in pairs MI-1 in block Br. In a survey of second pshyut trainee said that he was not looking at the IM-1, IM-2, while in accordance with paragraph 4.7.1.3 RLE Tu-204 it must disable automatic braking control (if used). This fact is further evidence of the poor knowledge of the requirements of the RLE and lack of process discipline of the members of the crew.
In just 570 meters before the end of the runway at a speed of 95 km / h to follow the advice: "Now try it, it will be slowed down." Whom and to whom the recommendation was addressed, the Commission failed to establish due to poor record submitted to the Commission on a computer disk after originating in GTSBP Tues dubbing from the onboard recorder.
Following this recommendation, together with the signal of the brake pedal is pressed, the MSRP-A-02 began registering single command "Turning on the main subsystems braking" and there was a signal of the presence of the pressure in the wheel brakes. Non-application of the brakes in a crew with over 19 has increased the distance traveled per 470 m
KBC compression brake pedal after a while (in the range of 218-228 seconds from the time of landing) in turn weakened the compression first left, then right brake pedal than reduced braking efficiency. Analysis cockpit negotiations during this period suggests that the interaction between the crew and the organizing role of the PIC at the moment no, as evidenced by an extract from the flight recorder tape:
- "Do not brake."
- "Put your hand on."
- "What to do".
- "Give a small reverse cut outs."
All these negotiations were conducted in the absence of any instructions from the FAC.
For 150 m to the end of the runway were almost completely crimped both brake pedals. FAC (his explanation) for 20 yards to the end of the runway to re-enable the most reversed engines at time = 6 and immediately turned off the PVP no delay in the palm of the intermediate reverse.
According to the conclusion of "Tupolev", for such actions to shut down the maximum reverse for 5 seconds continuously increased positive thrust (at the time of re-reversing off MSRP-A-02 registered a growth rate of the instrument.)
The plane skidded off the runway on landing at the rate of 43 m
At the conclusion of the commission, the cause of rolling out Sun beyond the runway was the combination of the following factors:
- A low level of interaction and process discipline in the crew;
- The lack of rigor on the part of KBC to prevent violations of the technological discipline in the crew;
- Turn off the maximum reverse at speeds exceeding established RLE at 40 km / h;
- Turn off the small reverse at speeds exceeding the recommended AFM on 40 km / h;
- Premature shutdown of automatic braking in conjunction with the absence of the crew's use of braking with brake pedal for 19s;
- Belated decision to re-enable the reverse;
- Ignorant of the FAC at shutdown reverse after re-enable it (interpretation of PVP to the off position without delay at an intermediate stop) with the result that for some time (about 5 seconds) realized increased direct engine thrust.
Evaluation of friction coefficient calculation methods, made GTSBP BT, showed that in the second half of the run (with the removal of 2430 m from the runway threshold, the input) realized a low friction coefficient (0.29 +0.05).
In its report, the Commission noted the shortcomings identified by the investigation:
- In the terminal services of "Vnukovo" not fulfilled Order of 01/24/01 - AT-ZO-r on the implementation and operation of the unit of measurement and processing of the measurement of the adhesion of artificial surfaces runways like BIO-production runway HUM "Planet";
- For the Tu-204 is not a single document setting out the rules of interaction and technology of the crew members, which led to the existence of numerous deficiencies in cooperation, and technology work crew.
The recommendations of the Commission:
- Head of supervision of flight operations FSNST consider the desirability of the "Instructions for interaction and tech crew Tu-204";
- Director General of JSC "Airlines-400":
- Consider increasing demands management team flight services and commanders aircraft of the airline to the strict observance of technological discipline in the flight crew;
- To take measures to bring the organization of flight operations in the aviation enterprise in line with the regulations governing civil aviation;
- Decide whether to use the co-pilot trainee (out of this crew) to work on the flight clearance approved documents to support his training;
- Director General of JSC "Vnukovo Airport" to take steps to meet the requirements of the Order of First Deputy Minister of Transport of the Russian Federation of 24.01.01 - NA-DA-r "On the implementation and operation of the unit of measurement and processing of the measurement of the adhesion of artificial surfaces runways" .