AF 447 Thread No. 10

[jcjeant]

Interesting and neat report about AFR1896 (from the Moroccan investigation authority)
Only in french unfortunately
http://89.30.127.37/docspa/2011/f-xc...f-xc110808.pdf
The event is from last year
This show again a real problem at AF about CRM .. respect of the laws .. etc ...
Extracts (Google translator)

1. RENSEIGNEMENTS DE BASE

1.1.- Déroulement du vol

Le 08 août 2011, l’avion Airbus A320 de la compagnie Air France assurait le vol commercial
N° AFR1896, en provenance de l’aéroport Paris Charles-De-Gaulle (CDG) à destination de
l’aéroport de Casablanca Med V (CMMN) selon horaires suivants : Heure de départ : 5h30 UTC,
Heure d’arrivée : 8h24UTC

A 08h10mn05s, l’équipage du vol AFR1896 prend contact avec l’Approche GMMN. L’approche
lui notifie de procéder sur le point GODAM, de descendre au FL50 et de prévoir un guidage
pour la piste 35L. L’équipage accuse réception.

08h15mn59s : l’Approche demande à l’équipage de descendre à 3000 pieds QNH 1013.

08h18mn27s : l’équipage AF1896 annonce qu’il est en vue des installations pour une approche
à vue. L’approche approuve et demande à l’équipage de continuer à vue pour une finale 35L.

08h19mn56s : l’approche demande à AFR1896 de tourner en final 35 L et de contacter la Tour
sur 118.5.

08h20mn08s : après prise de contact avec la Tour, celle-ci demande à l’équipage du vol
AFR1896 de rappeler en finale 35 L.


08h22mn05s : AFR1896 confirme qu’il est « Autorisé à atterrir sur la 35 Gauche »

08h24mn24s : Une autre station annonce pour information qu’un avion d’Air France a atterri
sur la piste 35 droite.

08h24mn46s : AFR1896 confirme l’information : « Oui 1896 on vous a bien reçu, et on espérant
l’approche à vue, effectivement on s’est trompé de piste en approche à vue merci. »

1. BACKGROUND

1.1. - History of Flight

August 08, 2011, the Airbus A320 of Air France operated the flight business
No AFR1896, from the Paris Charles De Gaulle (CDG) to
Airport Casablanca Med V (CMMN) according to the following schedule: Start Time: 5:30 UTC
Arrival: 8h24UTC

A 08h10mn05s, the flight crew will contact AFR1896 Approach GMMN. The approach
it shall proceed Godam about to descend to FL50 and provide guidance
track for 35L. The crew acknowledged.

08h15mn59s: Approach asked the crew to descend to 3000 feet QNH 1013.

08h18mn27s: AF1896 crew announces that it is to approach facilities
sight. The approach approve and asked the crew to continue to a final 35L for.

08h19mn56s: the approach requires AFR1896 final turn of 35 L and contact the Tour
of 118.5.

08h20mn08s: after making contact with the tower, it asks the flight crew
AFR1896 to recall the final 35 L.


08h22mn05s: AFR1896 confirms that it is "authorized to land on 35 Left"

08h24mn24s: Another station announcement information for Air France plane that landed
on runway 35 right.

08h24mn46s: AFR1896 information confirms: "Yes, in 1896 you were well received, and we hope
visual approach, it is actually the wrong track approach to thank you. '

1.13.3 Témoin oculaire :

Le Commandant de bord du vol N°AT560 a remarqué au cours du son roulage que
l’avion assurant le vol AF1896 était haut sur le plan et mal aligné sur la 35L. Il a donc
décidé de ne pas traverser la 35R pour s'aligner sur la 35L malgré l'autorisation initiale
de la TWR/GMMN.

A la suite de l'atterrissage de l’avion de la compagnie Air France (Vol N°AF1896) sur la
piste 35R, le CDB du vol AT560, qui était au point d'attente 35R, a informé la TWR de cet
événement.
1.13.3 Eyewitness:

Commander of flight AT560 No. noticed during his driving that
the aircraft on the flight AF1896 was high on the plan and misaligned on the 35L. He therefore
decided not to cross the line to 35R 35L despite the initial authorization
the TWR / GMMN.

After landing the plane of Air France (AF1896 Flight No.) on
runway 35R, flight AT560 the CBD, which was at the holding point 35R, informed the TWR this
event.

1.10 Enregistreurs de paramètres de vol
1.10.1 Cockpit Voice Recorder (CVR) :
Le CDB n’a pas appliqué les consignes de la compagnie Air France (AF) dans le cas d’un
incident grave, ce qui n’a pas permis d’exploiter les données CVR de l’avion en question
au moment opportun.
1.10 Recorders flight parameters
1.10.1 Cockpit Voice Recorder (CVR):
The CBD has not applied the instructions of Air France (AF) in the case of a
serious incident, which did not exploit the CVR of the aircraft in question
timely.

2.3. Procédures Air France en cas d’incidents grave :
Le Manuel d’exploitation de la compagnie Air France précise les mesures à
entreprendre par le CDB responsable du vol dans le cas d’incident grave, notamment
en ce qui concerne la protection des données de CVR. Il est mentionné dans le manuel
de la compagnie Air France qu’une fois l'avion immobilisé au sol, il faut tirer et baguer
les disjoncteurs correspondants aux différents enregistreurs selon les consignes du
MANEX B, et le mentionner sur I'ATL, chose qui n’a pas été faite par le CDB de ce vol, ce
qui n’a pas permis aux enquêteurs de vérifier toutes les communications dans le
cockpit durant l’approche et l’atterrissage.
Il est à noter que le règlement en vigueur classe cet événement comme incident grave,
par conséquent, l’équipage de conduite devrait le traite comme tel.
Par ailleurs, le responsable de l’escale d’Air France, à l’aéroport de Casablanca
Mohammed V, s’est contenté d’accompagner le CDB du vol AFR1896 au bureau de
piste pour la rédaction du relevé d’infraction et d’en conserver une copie.
2.3. Air France procedures in case of serious incidents:
Operations Manual for Air France specifies the measures to
undertaken by the CBD responsible for the theft in the case of a serious incident, including
regarding data protection CVR. It is mentioned in the manual
of the Air France plane that once grounded, pull and band
breakers corresponding to different recorders according to the instructions of the
MANEX B, and the mention of I'ATL, something that has not been made ​​by the CBD that flight
which did not allow investigators to verify all communications in
cockpit during the approach and landing.
It should be noted that the regulation in force class this as a serious incident,
therefore, the flight crew should treat it as such.
In addition, the head of Air France station at Casablanca airport
Mohammed V, was content to accompany the flight AFR1896 CBD office
track record of drafting the offense and keep a copy.
timely.

3.1 Faits établis :
.......
· L’avion était haut et rapide par rapport à la trajectoire nominale d’approche.
· L’absence des enregistrements des conversations dans le poste de pilotage pendant cet
incident n’a pas permis de clarifier certains détails de l’événement, notamment la tenue
de briefing avant l’approche ;
· L’attitude du CDB n’était pas en cohérence avec les bonnes pratiques en matière de
gestion des ressources dans le poste de pilotage.
· L’avion a atterri sur une piste non assignée (la piste 35 R au lieu et place de la piste 35L);
· Le CDB n’a pas appliqué les consignes de la compagnie Air France (AF) dans le cas d’un
incident gave ce qui n’a pas permis d’exploiter les données du CVR en temps opportun.
3.1 Findings:
.......
· The aircraft was high and fast compared to the nominal trajectory approach.
· The absence of recordings of conversations in the cockpit during this
incident has not helped to clarify some details of the event, including the holding
briefing before the approach;
· The attitude of the CBD was not consistent with good practices
resource management in the cockpit.
· The plane landed on a runway unassigned (runway 35 R in lieu of runway 35L);
· The CBD has not applied the instructions of Air France (AF) in the case of a
incident which gave no license to operate the CVR timely.