PPRuNe Forums - View Single Post - AF 447 Thread No. 5
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Old 10th Aug 2011, 04:53
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jcjeant
 
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Cool

Hi,

What am I missing here - is there an AF policy in an emergency for CAPT to stand back and oversee/bark orders?
I think that at that time the rule in AF should be absent .. or if it existed .. it was not considered by some pilots
According to the Colin report .. it seems that a certain indiscipline prevailed (and perhaps still exists) in AF
Colin report (2006) available here (PDF french)
rapport_colin__juin_2006_.pdf

Extract

Conclusion

Au terme de ce rapport et pour revenir à I'essentiel, la commission souhaite rappeler en
quelques points clés les observations et conclusions auxquelles elle est parvenue.
. Air France est particulièrement exposée aux risques aériens du fait des
particularités de son réseau, de l'architecture de sa base principale et enfin de son
histoire récente.
. En analysant les facteurs de causalité principaux dans les événements graves et
dans les Incidents Carburants, elle observe que les facteurs humains (conscience
de la situation, synergie, processus de décision) sont les facteurs que l'on retrouve
dans 8 événements sur 10, très loin devant les facteurs organisationnels,
environnementaux et techniques, même s'il convient de ne pas négliger les
contributions potentielles de ces facteurs.
. Des faiblesses importantes en terme de formation, d'appropriation réelle et
concrète et de capacité d'évaluation, de ces facteurs humains, ont été observées
dans la population PNT comme d'ailleurs dans toutes les populations dont les
actions et les décisions ont des conséquences directes sur la sécurité des vols.
. Ces faiblesses en terme de fonctionnement transverse - de synergie en langage
CRM - n'ont pas permis à I'entreprise d'avoir une vue claire et objective de ses
performances en matière sécurité aérienne et d'y apporter les solutions concrètes
et adaptées, en temps et en heure.
La commission est convaincue qu'il y a lieu d'établir un lien formel de causalité entre les
faits constatés et ses résultats en terme de sécurité.
La commission recommande à l'entreprise de se mobiliser pour mettre en ceuvre ses
recommandations conienues dans le chapiire Vlll en gardani à I'esprit les trois
principes :
Raw google translation

conclusion

At the end of this report and to return to the essential, the Committee wishes to recall
some key observations and conclusions it reached.
. Air France is particularly exposed to risks because of air
peculiarities of its network, the architecture of its main base and then his
recent history.
. By analyzing the causal factors leading to serious events and
Incidents in the fuels, it notes that human factors (awareness
of the situation, synergy, decision making) are the factors found
in eight of 10 events, far ahead of organizational factors,
environmental and technical, although it should not be neglected
potential contributions of these factors.
. Significant weaknesses in terms of training, ownership and real
concrete and evaluation capacity of these human factors were observed
in the crews (pilots) and indeed in all populations with
actions and decisions have a direct impact on flight safety.

. These weakness in terms of cross-functional - synergy language
CRM -
did not allow the enterprise to have a clear and objective of its
performance in aviation safety and to make the concrete solutions
and adapted in a timely manner.
The committee believes it is necessary to establish a formal link between the causal
findings and results in terms of safety.

Last edited by jcjeant; 10th Aug 2011 at 05:14.
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