PPRuNe Forums - View Single Post - B737 flydubay crash
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Old 29th Jan 2020, 13:48
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EI-PAUL
 
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Originally Posted by Flapsupbedsdown
Perdonatemi ma è molto difficile farsi capire, non sono nemmeno madrelingua Italiana. Qui tutti parlano di MCAS mentre i miei commenti sono riferiti a cio' che è stato/non stato fatto prima dell'intervento di questo "sistema" non descritto dal costruttore nei manuali. Ramones, la cacca non so chi l'ha pestata, ma di sicuro non sono stati fatti i passi corretti previsti dall'AoA disagree e in seguito dall'airspeed unreliable NNC. che tra le altre cose non è previsto cambiare la configurazione. Non ho mai colpevolizzato alcuno, le condizioni di ingaggio del MCAS sono gia state ricordate. E' evidente che c'e un problema "mondiale" di addestramento. Mi chiedo semplicemente quanti, in seguito ad un evento di questo tipo durante il decollo, sarebbero disposti a proseguire il volo anziche "land asap" previo completamento delle NNC.
Oltre ai 2 max ricordo solo altri 2 casi di unr airspeed finiti drammaticamente, AF 447 e Birgenair 301, in molti altri l'esito è stato per fortuna positivo.
La condizione in cui i 4 colleghi si sono trovati è fra le peggiori in cui un pilota ci si puo trovare per questo solo loro (RIP) sanno esattamente come sono andate le cose.
Raymundo, sono contento che hai perso tempo a cercare fra le righe di prune, in ogni caso ti confermo i commenti su az e manifestazione a linate sebbene ho sempre tifato az, "non i suoi managers" .
Causa presunzione inopportuna, eipaul non ha capito che non avevo inteso il contenuto del suo commento ed è passato all'attacco come altri.
Non è cosi che si dialoga. Un caro saluto a tutti.
Visto che inizio a stancarmi di chi viene qui da chissà dove a scrivere un pò quel che vuole pretendendo di essere uno che conosce quello di cui sta parlando, vediamo di mettere qualche puntino sulle i.
Continui a citare la mancata applicazione dei memory items e la corretta procedura della UNR SPD, dimostrando di non aver letto i post precedenti miei, di Raymundo e di TWB&S o di non aver ancora capito quello che è il cuore del problema tanto meno su cosa verte, in sintesi, il final report del LionAir 610.
C è stato un errore procedurale da parte dei crew? Ovvio che si.
C'è stato un problema di training a livello Operatore / Costruttore / regolatore? altrettanto ovvio.
Ma, di fatto, non è stata questa la fonte del problema, nonostante ti ostini a non voler capire.
Da un punto di vista addestrativo, statisticamente ci sarà sempre una percentuale di errore nell'applicare procedure così complesse dal punto di vista cognitivo, a prescindere da quanto bene (o male) si sia fatta formazione ed addestramento ricorrente.
È possibile arrivare ad un livello di sicurezza pari ad un rateo di 0 errore? No.
Questa statistica si può migliorare? Si. Come? Con l'evidence based training, che è quello che hanno cercato di spiegarti Sonicbum e Dirk85. L'EBT, insieme ai nuovi sillabi per "upset recovery" che hanno messo a punti praticamente tutte le Compagnie e che propongono durante tutti i recurrent, sono il risultato di svariati incidenti, tra cui anche l'AF447 ed ( in piccolissima parte ) il BG301 che hai citato, ma che non c'entrano nulla con quello di cui stiamo parlando.
Il cuore del problema, quella che è stata identificata come la "route cause" dal final report, non è la mancata o non corretta applicazione della procedura da parte del crew, bensì il fatto che a fronte di procedure non applicate o applicate male, l'aereo deve rimanere "fail safe", cosa che non è avvenuta per quel che riguarda il MAX (e colpevolmente mai rilevata in sede di progettazione e certificazione).
Una delle principali concause che hanno contribuito alla perdita del volo è stato il fatto che il sistema sonde AoA che manda il segnale di attivazione all'MCAS non era "redundant":

LionAir610 final report 2.5.1.7
The MCAS function was not a fail-safe design and did not include redundancy. A single failure to the AOA sensor corresponding with the FCC commanding STS resulted in erroneous activation of MCAS. During the accident, flight crew reactions were different from and did not match the guidance for assumptions of flight crew behavior that were used when classifying the hazard severity of this failure mode in the functional hazard assessment.
2.5.1.2.5
The FCC controlling the MCAS is dependent on a single AOA source, the MCAS contribution to cumulative AOA effects should have been assessed.

During the single and multiple failure analysis from the air data system worst case scenario of “failure of one AOA followed by erroneous AOA”, Boeing concluded that the effect would be hazardous until the flight crew recognized the problem and took appropriate action to mitigate it. Boeing recognized that training would improve flight crew recognition and response. The Airspeed Unreliable NNC and the Runaway Stabilizer NNC provide guidance and training for recognition and response. However, the accident flight crew was unable to complete the Airspeed Unreliable NNC before the accident occurred nor were they able to recognize the need for the runaway stabilizer NNC. Since the training or the guidance for actions taken in such situation were not provided, the effect category should have remained hazardous.If the probability of an undesirable failure condition is not below the maximum allowable probability for that category of hazard, redesign of the system should be considered. If the uncommanded MCAS failure condition had been assessed as more severe than Major, the decision to rely on single AOA sensor should have been avoided.
The absence of an AOA Disagree message made it more difficult for the flight crew to diagnose the failure and for maintenance to diagnose and correct the failure.
Originally Posted by Flapsupbedsdown
Raffazzonato, cheap? Non posso mettere la pagina dell'FCOM qui ma garantisco che se c'e un annunciator per AOA disagree servira a dire chi è in disagree oppure solo per riempire un angolo del PFD giusto per far scena con qualche "cheap solution"? Questo per rispondere anche a EI-PAUL che la ridondanza c'è, vedi FCOM 10.10., nessuna procedura in prestito, documentarsi non è facile, ci vuole tempo e studio e comunque c'è sempre il rischio di sbagliare.
Il sistema non era ”redundant”. Inoltre, in questo caso, l'AoA disagree non era istallato. Ma tu questo non potevi saperlo poiché, nonostante i suggerimenti dati agli altri, tu non hai studiato.
Originally Posted by Flapsupbedsdown
Tornando al max, i piloti 5 6 e 7 se la sono cavata perche avendo alla fine dedotto che lo stab faceva cose a loro non comprensibili lo hanno disattivato
Non solo sul 737😉

La procedura si chiama "Runaway Stabilizer". applicata dai piloti 5 6 7.
Come specificato durante la discussione, dal punto di vista procedurale, applicare la STAB trim runaway come da NTC Boeing ha potenzialmente aggiunto confusione a confusione, visto che

However,erroneous MCAS activation does not look like a typical stabilizer runaway, which is continuous un-commanded (runaway) movement of the stabilizer. During the accident flight, the stabilizer movement was not continuous; the MCAS commands were bounded by the MCAS authority (up to 2.5°); the pilots were able to counter the nose-down movement using opposing manual electric trim inputs; and after the pilots released the manual electric input and MCAS was reset, there was not another MCAS command for 5 seconds.
To incorporate MCAS, the basic column cutout function had to be inhibited during the MCAS activation. Pulling back on the column normally interrupts any electric stabilizer aircraft nose-down command, but for the MAX with MCAS operating, that control column cutout function is disabled.
Ovviamente, non hai compreso bene neanche questo, poiché non hai studiato il report.

In definitiva, non abbiamo tutti l'anello al naso, almeno che non ci faccia piacere far finta di averlo.
I vari piagnistei risparmiaceli, se devi scrivere per aggiungere qualcosa di tecnico che aggiunga qualcosa alla discussione, sei il benvenuto, altrimenti amen. Non si tratta di presunzione, semplicemente di una normale discussione tecnica tra Professionisti.

Last edited by EI-PAUL; 29th Jan 2020 at 18:16.
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