C'e da stupirsi ?

[Nick 1]

Report: Qatar Airways fires pilots involved in Miami takeoff incident - Doha News (http://dohanews.co/report-qatar-airways-fires-pilots-involved-in-miami-takeoff-incident/)

Tipico della cultura della compagnia , ricordate cosa disse AAB subito dopo il fatto ? Che si trattava di un evento minore , poi che colpa avevano i due "relief" crew ? Penso siano stati licenziati perche' si trovavano in cockpit e non si sono resi conto della situazione.

[EI-PAUL]

"First and last" ... Certo. A questo signore qualcuno dovrebbe spiegare che licenziare i responsabili cercando le cause solo nel "front-end" ( in questo caso i piloti ) è la miglior ricetta per farlo accadere di nuovo.

[Alpedimera]

puo' essere che abbiate ragione voi, io ho parlato con uno dei 4 piloti incontrato per caso tempo dopo l'incidente.. Perché sono stati licenziati adesso, dopo il risultato dell'investigazione interna.
In un primo momento mi sono detto " che sfiga assurda (per i reliefs) perdere un ottimo lavoro perché altri fanno un errore.." Poi pensandoci avrei anche potuto pensare " che sfiga assurda...[] .. Morire perché altri fanno un errore.."
Ma loro erano in cockpit, e l'errore va distribuito a tutti quelli che non hanno corretto la situazione.
Insomma.. Non mi sento di liberare di ogni colpa quelli che stavano dietro, non lo facciamo con il 777 dell'asiana in cui il copilota relief si era accorto che stavano perdendo la velocità. Sembra comunque che abbiano tralasciato anche qualche procedimento delle Sop previsto nel cambio del punto di decollo (atto ad evitare proprio errori del genere) oltre che a tanto common sense.

Per me ci sta che siano stati licenziati, credo lo avrebbero fatto il 90% delle compagnie.

[RaymundoNavarro]

Non si ha un report dell'incidente?
Potrei comprendere quello che dice Alpedimera...ma...cosa c'è dietro l'incidente?
Indisciplina?(della serie vai tanto ce la facciamo) oppure errore umano? Hanno fatto i calcoli dall'intersezione sbagliata?
Credo siano due situazioni diametralmente opposto che portino a due "conseguenze" direttamente opposte....(dal mio punto di vista)..

[Arewerunning]

C'è da stupirsi che poche righe più sopra qualcuno asserisce che questi piloti sarebbero stati licenziati nel 90% delle compagnie aeree?

Forse lo stupore potrebbe essere eccessivo ma, un bel giramento di cojones per una frase del genere ci sta tutto.

E poi si parla tanto di Safety...la vera verità è che di Safety alla stragrande maggioranza delle compagnie aeree non interessa assolutamente.

Che questo disinteresse sia consapevole o meno, non è dato a sapersi...

[bauscia]

Fammela dire tutta...senza offesa ma ho la vaga impressione che chi scrive "poche righe piu sopra" non sia neppure un pilota. Just my 2 ç.

[mau mau]

Ma scusate, il volo non comincia da quando l'aereo si muove dai tacchi? Se l'aereo prende un raccordo sbagliato, la colpa è quindi esclusivamente dei piloti? Il controllore che ci sta a fare, solo per dare la clearence o l'orario di decollo?

Se quanto ho capito è giusto e dunque hanno arato gli ultimi 60m di pista che sono davvero una inezia, hanno rischiato moltissimo, ma nessuno in quell'aeroporto controlla che l'aereo a cui si da il line up è nella posizione che gli è stata chiesta? Allora facciamo gli aeroporti con l'umicom se nessuno controlla.
L'errore purtroppo è sempre possibile soprattutto se non si ha avuto modo di riposare, ma non possiamo licenziare qualcuno ogni volta che si verifica.

[RaymundoNavarro]

Mau hai ripetuto la parolina magica..."errore".
Ripeto...cosa c'è dietro? Errore o indisciplina?
Perché il licenziamento per "errore umano" non può e non deve esistere.....

[EI-PAUL]

Nel difficile e tortuoso studio dello Human Factor, negli ultimi 20 anni, una cosa che è stata capita per certo è che la cosiddetta "blaming culture" ha sputtanato centinaia e centinaia di inchieste, cancellando di fatto la possibilità di capire a fondo le cause e soprattutto le con-cause di molti incidenti alla radice e di conseguenza la possibilità che certe evenienze si potessero ripetere. Il punto focale del "nuovo metodo" è partire dal presupposto che - in genere - nessuno va a lavoro per sbagliare di proposito, soprattutto quando si parla di lavori in cui chi sbaglia rischia di rimetterci la pelle ( principio di autoconservazione ).
In aviazione i piloti sono l'ultimo filtro, in un'ambiente così proteso verso il "front-end" è piuttosto facile quindi attribuire colpe senza realmente cercarne le cause poiché, quando si conosce la posizione di quello che sarebbe dovuto essere l'ultimo filtro si saprà anche dove la "mancanza" si è fermata durante il suo lungo percorso. E la blaming culture altro non è che questo, raccogliere la mancanza da quel che rimane dell'ultimo filtro ed attribuirla col senno del poi, senza però andare a studiare il percorso a ritroso che sarebbe invece l'unico modo per imparare, sapere cosa è successo ed eventualmente evitare che si ripeta. L'effetto secondario è che qualsiasi errore senza conseguenze difficilmente verrà riportata, proprio per la paura di essere biasimati in quanto responsabili di un filtro che non ha funzionato o che ha rischiato di non funzionare. E di conseguenza gli altri non imparano.
Canadesi ed Americani lo hanno capito anni fa, basti leggere ( tra i tanti ) il rapporto sul disastro dell'MD11 Swiss precipitato in Nova Scotia o l'incidente di Dryden che sono due pietre miliari nel nuovo approccio. Rimarrete stupiti nel notare che, in incidente che purtroppo hanno causato centinaia di vittime, non compare mai la parola "colpa", "colpevole", "giudizio" etc ...
Prova ne sia che lo studio scaturito dalle due inchieste sopra citate ha permesso di pubblicare o di riscrivere molte procedure riguardanti "smoke/fumes in board" e di de-ice anti-ice e cold weather, procedure che probabilmente hanno evitato in buona parte il ripetersi di altre evenienze simili.
Io non lo so se questo principio è stato attuato in questo caso, ma il risultato finale mi fa fortemente dubitare. E la cosa più grave è che il CEO, ultimo responsabile per la sicurezza di una compagnia con cento e passa aerei accosti la blaming culture alla frase "first and last". Qualcuno dovrebbe davvero spiegare a questo signore che non sarà così.

[TheWrightBrother&Son]

E quei geni che hanno fatto il database chiamando T sia l'intersection che la full lenght ne vogliamo parlare? E quanto riposo c'era a monte? Misconduct o errore genuino?
Ma sì, licenziamoli tutti
Da Just culture a Just fired. La chiamino come vogliono. A me continua a sembrare un Just nel diddietro

[Nick 1]

Un " signore " che licenzia su due piedi perche' non si indossa il berretto o perche' chiede un parere ad un Cpt Senior di 777 su che cosa ne pensi del Pilot Aptitude Test e, questi risponde che va bene per gli ab initio ma non per chi vola da 30 anni ,non penso che voglia sentirsi spiegati alcuni concetti basilari dello human factor .
Aggiungeteci poi che l' azienda regola la caa locale e non il contrario , e il gioco e' fatto.
Pero ' anche noi se non sbaglio come nazione aeronauticamente "avanzata" , nel senso che siamo alle bucce , avevamo condannato il crew dell' atr della Tuninter che era rimasto senza carburante per un errore di sostituzione degli indicatori.
Ricordo male ?

[EI-PAUL]

Un " signore " che licenzia su due piedi perche' non si indossa il berretto o perche' chiede un parere ad un Cpt Senior di 777 su che cosa ne pensi del Pilot Aptitude Test e, questi risponde che va bene per gli ab initio ma non per chi vola da 30 anni ,non penso che voglia sentirsi spiegati alcuni concetti basilari dello human factor .
Aggiungeteci poi che l' azienda regola la caa locale e non il contrario , e il gioco e' fatto.
Pero ' anche noi se non sbaglio come nazione aeronauticamente "avanzata" , nel senso che siamo alle bucce , avevamo condannato il crew dell' atr della Tuninter che era rimasto senza carburante per un errore di sostituzione degli indicatori.
Ricordo male ?

No Nick, non ricordi male. Pur dovendo distinguere, a mio personalissimo punto di vista, la parte "legalmente burocratica" di cui si occupa la magistratura con quella puramente tecnica di cui si occupa l'inchiesta.
Quell'inchiesta tutto sommato non fu così malandata come alcune a cui abbiamo assistito ultimamente ... Anzi si cercò di andare a fondo e di capire le condizioni in cui il crew operava, forse proprio perché essendo loro sopravvissuti a fare le pulci ai "colpevoli" ci pensava il Magistrato e l'opinione pubblica ...
Homo homini lupus.

[Alpedimera]

On Dec 7th 2015 Qatar's Civil Aviation Authority (QCAA) released their preliminary report reporting the crew computed their takeoff performance for runway 09 based on a takeoff mass of 342,000kg using their onboard tools within the Electronic Flight Bag. That tool offered only one option 09#T1, which is being understood as a runway full length takeoff. The tool further displayed information that intersection takeoffs were not permitted for that runway.

During taxi the commander used his electronic flight bag to monitor the aircraft position and verify taxiway names. Taxiing along taxiway S the commander zoomed in into the map to read the taxiway names but lost oversight, in particular where he was with respect to the runway threshold.


The QCAA concluded their summary of the crew report: "The aircraft was then cleared to line-up with another aircraft reported on final approach, requiring an expeditious departure. The crew reported that as they lined up they were not visual with the end of the runway nor were they aware they had approximately 1,000m of runway behind them.


Punti salienti Che vanno contro l'equipaggio.
Quello che si può prendere in considerazione e' che mentre sulla pagina delle performance c'era scritto che le intersezioni sono vietate, sulla stampa fatta non
Era più riportato anche se l'efb dava un solo punto per calcolare le performance ,quello di full lenght.
Il punto che poteva trarre in confusione e' che il punto full lenght viene chiamato con una sigla simile al nome dell'intersezione.. Però se usate l'efb sapete che c'è anche scritta la distanza di pista disponibile al punto selezionato. Rimane il fatto che può confondere.

La catena di eventi ha portato l'equipaggio all'errore, il relief pilot ha messo via il portatile su cui seguiva la via di rullaggio prima di arrivare al punto giusto, il comandante ha deciso all'ultimo di cambiare pista avendo perso di vista la loro reale posizione e non ricontrollando i valori inseriti ,senza ricalcolarli a sua volta come da procedura.

L'errore può capitare a tutti, il mio pensiero è che il licenziamento ci sta. Avrebbero potuto rimetterli in training? Certo, avrebbero potuto adottare 1000 altre sanzioni.. Però tra queste 1000 c'è anche il licenziamento. Non stiamo parlando di aver sforato di 100 piedi una quota o non avere la speed giusta a 1000 piedi ma a 900.

I colleghi che si sentono offesi dal mio punto di vista non li capisco bene, se hanno un argomento valido lo possono esprimere e sono sempre aperto a cambiare idea. quando licenziereste un pilota? Cosa bisogna fare, secondo voi, per arrivare al licenziamento? Mi sembra che gli estremi ci possono stare in una situazione del genere.

Poi sul cappello e tutte le altre storie le prendo come leggende metropolitane, ho tantissimi amici a Doha e non mi hanno mai confermato queste cose. Forse anni fa...

E per darvi un ultima delusione, si sono un pilota.

[45ACP]

Per me non avete capito che il "clima del terrore" vince su tutto ed è il miglior alleato per i management, riciclo del personale PNT e corsi AB initio con alte probabilità di comando a breve per le giovani aquile del cielo.
I giovani (benestanti) che bramano di fare i piloti ed investono soldi in questa attività altamente rischiosa e in più mettono sul piatto che i vecchi comanandi sono "rincoglioniti" (con defenestrano al minimo errore); spie ovunque e lettura di dati volo in modo "personalissimo" da parte dell'azienda...

Ipotesi molto reale che tra meno di un decennio ci sarà un operatore di sistema con un controllo da remoto e la figura del comandate sarà eliminata, non so come faranno a far cadere la responsabilità sulle operazioni ma per questo ci sarà tempo...

PS lo saperte che più della metà dei piloti non sa più il volo basico?

[One thousand]

ione aeronauticamente "avanzata" , nel senso che siamo alle bucce , avevamo condannato il crew dell' atr della Tuninter che era rimasto senza carburante per un errore di sostituzione degli indicatori.
Beh, non é proprio così, dopo il risultato dell'inchiesta sono stati condannati per negligenza; L' equipagggio é decollato senza bolla del carburante, senza verifiche sui consumi e non ha seguito le procedure corrette durante l'emergenza (eliche in bandiera, ecc)

[Nick 1]

Ok 1000, non ricordavo bene com' era finita.

[RaymundoNavarro]

Alpidemera
Un esempio per licenziare su due piedi? Il Cpt della WindJet (PMO) e solo lui!!!!!

Quello che hai riportato (grazie) per me è ancora poco, si inizia però ad intuire una "serie di concause"....non è un "indisciplina pura"....

[EI-PAUL]

Mi permetto di aggiungere che, instaurare un clima di terrore, non può essere produttivo da nessun punto di vista poiché inibisce ogni tentativo di dialogo costruttivo tra due adulti e lo trasforma in un rapporto di sudditanza.
Questo significa che nessuno sarà più invogliato a condividere informazioni ed esperienze potenzialmente utili almeno che quest'ultime non siano così eclatanti da produrre effetti visibili od essere intercettate dall' FDM. E che ci crediate o no questi eventi sono statisticamente meno numerosi lì dove viene promossa una cultura di consapevole autodenuncia che non imponga per forza una punizione (sia essa licenziamento o quant'altro).
Ambienti complessi hanno bisogno di quanti più feed-back possibili per implementare e migliorare le proprie procedure ed i propri modus operandi.
Quindi quello che si ottiene con la cosidetta "blaming culture" è esattamente l'opposto di quello che si vorrebbe o dovrebbe ottenere.

@ Raymundo

Il caso da te citato credo sia un caso abbastanza limite, ma anche in quel caso specifico ci sarebbe da chiedersi se quel modus operandi era un'abitudine consolidata oppure no e se si perché non è stata intercettata e corretta per tempo da chi era preposto a farlo ( negligenza ) oppure se si è preferito lasciare le cose come erano pur sapendo che a volte poteva capitare di "fare uno strappo alla regola" ( connivenza ). In questo caso, licenziare su due piedi il crew non avrebbe portato a risolvere la situazione a monte ma semplicemente post-posto nel tempo il ripresentarsi di evenienze simili. Poi ci ha pensato il mercato.

[RaymundoNavarro]

Caro EI-PAUL

ci sarebbe da chiedersi se quel modus operandi era un'abitudine consolidata oppure no


Volai molto tempo fa a destra dello steso Cpt (in altre realtà) .... la risposta è si...

e se si perché non è stata intercettata e corretta per tempo da chi era preposto a farlo


Sarebbe stato compito dello stesso Ente del quale lui stesso era a capo...(se non erro)...:}

[Alpedimera]

EI-PAUL

Ma non sono tutti dei casi limite quando succede un incidente? Forse non ho capito il significato di "caso limite".

45ACP e PAUL

Che il clima di terrore non giovi, siamo tutti d'accordo. Che incida gravemente sul l'operato degli equipaggi, anche. Non ci sono scuse, un posto in cui si respiri stress e paura può solo che deteriorare le prestazioni. Ma state parlando in generale o di Qatar airways? Guardate che QR è cambiata parecchio.. lungi da me prendere le difese della compagnia o accusare i piloti!

alcuni commenti non mi sembrano oggettivi su quello che è accaduto, ormai è fatta analizziamoli a sangue freddo. Sembra più un piloti vs compagnia.

Raymundo

Quello che ho postato sono solo dei pezzetti del report pubblicato su av herald,
È' chiaramente stato un errore madornale di complacency, routine e chi più ne ha più ne metta. Sarebbe stato un gran gesto da parte della compagnia risolvere la questione in un altro modo. Senza dubbio. Ci saremmo tutti tolti il cappello se fossero stati solo messi in addestramento.. Poi non conosciamo e mai lo verremo a sapere cosa c'è stato dietro veramente, cosa hanno detto i piloti e se qualcuno era magari già stato richiamato. (Non lo direbbero mai,ovviamente).

Mi pare che i vari incidenti simili, emirates docet con un paio di decolli tail strike per calcoli performance sbagliati, non si siano risolti in maniera diversa.

con una mancanza grave, che porta ad un incidente che può costare la vita di tutti i passeggeri, per quanto mi riguarda ci sta il licenziamento. O sono tutte compagnie in cui vige le legge del terrore?

[The Zohan]

Il relief crew, secondo me, non andava licenziato.
A loro tocca il primo riposo ed é la compagnia stessa che chiede di organizzarsi il tempo in modo da essere pronti ad andare in branda subito dopo il decollo.
Come si può chiedere a qualcuno di essere stanco e vigile allo stesso tempo. Una contraddizione in termini.
Proprio in base a questa logica che il relief crew del 340 EK che fece il tail strike in decollo qualche anno fa a Melbourne se la cavò senza conseguenze disciplinari mentre I due piloti ai comandi vennero licenziati in tronco.

tz

[Alpedimera]

Il relief crew, secondo me, non andava licenziato.
A loro tocca il primo riposo ed é la compagnia stessa che chiede di organizzarsi il tempo in modo da essere pronti ad andare in branda subito dopo il decollo.
Come si può chiedere a qualcuno di essere stanco e vigile allo stesso tempo. Una contraddizione in termini.
Proprio in base a questa logica che il relief crew del 340 EK che fece il tail strike in decollo qualche anno fa a Melbourne se la cavò senza conseguenze disciplinari mentre I due piloti ai comandi vennero licenziati in tronco.

tz

Già' però in Qatar pare funzioni diversamente.
Tutti e 4 preparano il volo, tutti e 4 sono in servizio la prima è l'ultima ora del volo. Il riposo e' quello che c'è in mezzo.
Non vorrei sbagliarmi però

[The Zohan]

Già' però in Qatar pare funzioni diversamente.
Tutti e 4 preparano il volo, tutti e 4 sono in servizio la prima è l'ultima ora del volo. Il riposo e' quello che c'è in mezzo.
Non vorrei sbagliarmi però

E' che mi pare impossibile che qualcuno possa essere più 5tr0n20 di EK..

[The Zohan]

Comunque un buon appiglio per qualsiasi avvocato una volta in tribunale.
Hai visto mai che questi hanno fatto tredici..

[MerAir80]

Concordo con Alpedimera sul fatto che fosse necessario prendere dei provvedimenti disciplinari.
Come ha scritto qualcuno, usando l'EFB, uno delle verifiche richieste dalle SOPs è la verifica della distanza pista per il decollo e la distanza che è riporfata sulla cartina (full lenght o intersezione che sia). Inoltre, al momento del rullaggio, se viene cambiata l'intersezione e ( ovviamente ancora di più la pista), è richiesta la riverifica dei parametri inseriti nell'EFB e ricalcolare il tutto.
Inoltre, al momento dell'ingresso in pista, è richiesto di "confermare la correttezza della pista e dell'intersezione" come calcolati e brifingati al parcheggio.
Come technics and best practice che ciascuno acquisisce ed utilizza durante la sua carriera, un peso del genere (342tons) è molto vicino al peso massimo al decollo che, a sua volta detta un'attenzione più rigorosa dei parametri di decollo (spinta,pista disponibile, velocità di decollo).
Questa è la realtà delle cose. E gli viene contestata una ripetuta violazione delle procedure, che hanno una diretta conseguenza sulla safety.
Riguardo all'equipaggio augmenting, le procedure richiedono che anche loro partecipino attivamente nella preparazione del volo, verifica carburante, briefing, rullaggio, e "chiamate" per anomalie o emergenze "per tutta la durata della loro presenza in cockpit". Altrimenti perchè non andare subito nel bunk per il turno di riposo? Sei lí davanti e ti rendi complice di qualsiasi errore succede. A parte quelli dove devi prendere fisicamente il controllo. E dai jumpseats è impossibile.
Riguardo al riposo: Ultra Long Range per MIA richiede almeno 24h. Sinceramente penso sia più probabile 48h. Dove lavoro, per MCO (Orlando) la sosta è di 49h.

@Zohan: anche in EK, sei in servizio per la preparazione del volo, decollo e salita fino ad una certa quota (almeno sopra 22000ft per B777 perchè al di sotto non è attivo il condizionamento nel crew rest compartment), ovviamente sei in servizio per l'avvicinamento, atterraggio e post-volo.

Riguardo la sanzione, c'è da dire che il periodo storico non è ideale per chiudere un occhio sui piloti in quanto è in atto una guerra politico-economica tra le compagnie legacy americane e quelle del Golfo. Quindi è stato ulteriormente necessario (purtroppo!) il sangue sacrificale dei colleghi. Serve per far vedere all'opinione pubbloca, che la Compagnia fa piazza pulitq di chi fa errori. Per noi addetti ai lavoro, sappiamo che serve a poco, come d'altronde serve a poco (se non all'opinione pubblica) sapere che se uno va al bagno, in cockpit si è sempre in 2.
Sinceramente, licenziare i quattro non porterà a nessuna riduzione delle runway overruns, in quanto è impossibile dire "the first and the last".
Le uniche violazioni "operative" che personalmente ritengo meritevoli di licenziamento, sono quelle dove è provato il dolo. Qui è grave quanto accaduto e quanto sarebbe potuto succedere se quell'intersezione fosse stata avanzata di ancora qualche metro, ma non vedo nessun dolo, se non negligenza, imprecisione, disattenzione (4 persone che fanno lo stesso errore) e, ovviamente, una grande sfiga!

Seduti sul divano, sappiamo tutti quanto sia facile capire e intrappolare l'errore ma c'è da dire che sappiamo anche il perchè esistono i check, i contro-check, i x-check, ecc. E quello che può capitare se si salta qualche passaggio e c'è la sfiga di mezzo.

[Nick 1]

Incident: Easyjet A319 at Bristol on Feb 16th 2016, flaps instead gear retracted (http://avherald.com/h?article=494cad37&opt=0)

Questo e' ancora piu' "affascinante" , licenziamo anche questi ?
Qui ci potrebbe rientrare di tutto dal P2F ai turni ai mancati riposi a quelli avuti ma "riposati" male etc.etc.

[Alpedimera]

Incident: Easyjet A319 at Bristol on Feb 16th 2016, flaps instead gear retracted (http://avherald.com/h?article=494cad37&opt=0)

Questo e' ancora piu' "affascinante" , licenziamo anche questi ?
Qui ci potrebbe rientrare di tutto dal P2F ai turni ai mancati riposi a quelli avuti ma "riposati" male etc.etc.

Non ti so rispondere Nick 1, però la prima differenza che trovo è che non hanno "rotto" niente.. possiamo iniziare a differenziare gli incidenti:

È' un esempio, non ti agitare:

Errore grave, morti tutti
Errore grave, rompi qualcosa
Errore grave, recuperi la situazione

Sono tutti uguali secondo te?

[Ramones]

Scusate se mi permetto , comodamente seduto in spiaggia con una corona fredda in mano e non seduto in cockpit e sotto pressioni varie:
Ho visto le foto della Coda tempo fa , con dei bei buchi
In più hanno sicuramente fatto un tail strike dopo la fine pista no?
E allora , senza voler giudicare nulla visto che non abbiamo in mano le carte ufficiali delle varie inchieste, la domanda mi sorge spontanea : ma è vero come hanno dichiarato in 4 (quattro ) che non si sono accorti di avere toccato con la coda?
Beh scusate ma mi pare un poco improbabile!
E se si sono accorti di ciò , hanno volato da Miami a Doha?
Se così fosse , con tutte le attenuanti del caso sarebbe difficile non licenziarli
A quel punto non si tratta più di errore ma di deliberate violation e lì non ci sono più scusanti

[DOVES]

Prime notizie/reazioni:
http://www.pprune.org/rumours-news/567816-qatar-77w-mia.html

Initial Report:
Accident: Qatar B773 at Miami on Sep 15th 2015, overran runway on takeoff run and struck approach lights on departure (http://avherald.com/h?article=48c78b3a&opt=0)

Ma è la prima volta?:
http://www.pprune.org/rumours-news/148355-mk-airlines-b747-crash-halifax.html#post1562836
http://www.pprune.org/tech-log/150763-monitoring-takeoff-acceleration.html#post1590542
http://www.pprune.org/rumours-news/169421-tailstrike-apparently-went-unnoticed-pprune.html#post1823287
http://www.pprune.org/fragrant-harbour/116936-cx-tailstrike.html#post1160150
http://www.pprune.org/rumours-news/169416-china-eastern-tailstrike-lhr-31-03-a.html#post1823245
http://www.pprune.org/rumours-news/492890-united-overweight-takeoff-computer-mistake-prompts-changes.html#post7357643

E chissà quanti altri!

A mio modesto avviso:
Attori / responsabili:
- Piloti. Controllori di torre.
- Compagnia: Training, SOP, Applicazione delle FTL, Tempestività/Completezza delle informazioni fornite all'equipaggio.
- Case costruttrici: Aggiornamento Hardware/software a seguito di incidenti (es.: semplicissimo TOM TOM, http://www.pprune.org/african-aviation/530468-british-airways-incident-johannesburg-9.html#post8231632)

Parti lese:
Passeggeri.
Aeromobile.
Strutture e proprietà di terra.
Premesso che dobbiamo aspettare che le commissioni d'indagine (legale, professionale, industriale), producano il risultato del loro lavoro;
Faccio qualche piccola consiserazione:

B773 MTOW = 351.500 Kg
ATOW di QR 778 del 15/09/2015 = 342.000 Kg (97,5% di max)
Rwy 09-pointT = 2600 mt (per termine di paragone: LIML 36 = 2440 mt; LIRA 15 = 2323mt)

Alla vigilia del terzo millennio, in arrivo da Hong Kong con M11, di buon mattino, trovai LIRF chiuso per nebbia. Dirottai a LIRA (2323 mt; ma a fermarlo, quel bestione, non c'era alcun problema).
Diverso era dover ridecollare.
Mandai i passeggeri a FCO in pullman; rifornii il minimo indispensabile, e se la visibilità a Fiume non fosse migliorata entro le 11.00 non sarei potuto ripartire neanche vuoto perchè per l'aumento di temperatura avrebbe fatto sì che ATOW>MPTOW
Vogliamo interrompere la faida causata da un semplice errore di 'DIGITAZIONE'?
(Ray e mau: fermate le mani!)

@mau: scusami se ti correggo: Il Comandante diventa legalmente tale alla chiusura delle porte, non alla rimozione dei tacchi.
Se la tua elica produce un danno a persone o cose quando tu sei a bordo ne rispondi tu!

Vs Pterosauro

[Nick 1]

Sono tranquillissimo Alpe...
E' invece sai cosa cosa ti dico ? Secondo me e' molto piu' inquietante il caso dei flap . Nessuna pressione, normale routine , una azione svolta migliaia di volte , certo non e' scuccesso nulla ma allora ha ragione AAB . Si e' fatto male qualcuno ? No? Allora e' un evento minore.
Chiaramente non sapendo nulla della storia del volo e commentando in poltrona.

[DOVES]

NO!
CA..O!!!

[Ramones]

Hanno perso, se mai e' esistita, la fiducia dei loro piloti in un sistema di safety che si basa sul report e sulla no blame culture, chi mai raccontera' volontariamente eventi che potrebbero portare al licenziamento?
Temo anzi che parte di questo evento sia gia' figlio di tale atteggiamento, mi sembra impossibile che tutti e quattro non si siano accorti della rotazione a fine pista e del tailstrike e nessuno abbia sollevato alcun dubbio in merito volando fino a Doha con un buco di 40cm nella fusoliera.
E gli aa/vv seduti dietro non hanno sentito nulla?
Non prendiamoci in giro.
L'atteggiamento del loro CEO poi e' da barzelletta, "first and last", ma mi faccia il piacere....
Ecco , abbiamo messo a fuoco il problema , la no blame culture.
Vivendo nel golfo vi posso dire tutte le compagnie la spacciano ai novellini come un pilastro della safety poi al riscontro pratico non è applicata con la giusta filosofia ma vengono date delle potate magistrali
Rimane il fatto che come ho fatto notare precedentemente il decidere di volare fino a doha dopo un tail strike per di più fatto forse fuori pista e ' veramente non accettabile , se poi fatto da 4 piloti professionisti allora c'è da chiedersi se tutte queste selezioni con giochini al computer siano e psicologi vari siano efficaci
Per non parlare del training

[my salami]

Rimane il fatto che come ho fatto notare precedentemente il decidere di volare fino a doha dopo un tail strike per di più fatto forse fuori pista e ' veramente non accettabile , se poi fatto da 4 piloti professionisti allora c'è da chiedersi se tutte queste selezioni con giochini al computer siano e psicologi vari siano efficaci
Per non parlare del training

Per quanto riguarda il Tail Strike, se il sensore in coda non tocca in modo deciso,cioè fino a comprimersi del tutto, non vi è alcun EICAS message...
Mi sembra che questo taglio/squarcio sulla fusoliera sia stato provocato dalle luci del sentiero luminoso..
Ergo.. Niente EICAS message in cockpit.
Poi se gli assistenti di volo hanno o non hanno sentito qualcosa,e' un' altro discorso..

[Ramones]

Per quanto riguarda il Tail Strike, se il sensore in coda non tocca in modo deciso,cioè fino a comprimersi del tutto, non vi è alcun EICAS message...
Mi sembra che questo taglio/squarcio sulla fusoliera sia stato provocato dalle luci del sentiero luminoso..
Ergo.. Niente EICAS message in cockpit.
Poi se gli assistenti di volo hanno o non hanno sentito qualcosa,e' un' altro discorso..

My salami non prendiamoci in giro dai per favore

[TheWrightBrother&Son]

Come si fa a licenziarne 4 su 4?

Intendo, mica è un gruppo di piloti pre-composto ed addestrato a parte con metodi differenti dagli alti; questi sono 4 piloti presi a caso dal bacino piloti della compagnia e uniti per formare il turno in questione. Licenziarli tutti significa che statisticamente il 100% del campione in esame è pericoloso per il volo (agli occhi del management).
Le risultanti possibili dopo questa scelta fatta sono quindi 3:
1 questo turno ha avuto una sfiga pazzesca pescando i 4 piloti più 'spericolati/impreparati/scegliete voi il termine'
2 i piloti di questa compagnia hanno mediamente profonde lacune
3 ci sono grandi concause nell'aver generato il fatto che però non vengono considerate

A parte la prima - statisticamente e di molto la più improbabile - le altre due non mettono ugualmente in buona luce la compagnia e le sue scelte. A mio vedere si danno una zappa sul piede così. Oltre a fare una grandissima cappella sul piano sicurezza. Altro che first and last

[Ramones]

Come si fa a licenziarne 4 su 4?

Intendo, mica è un gruppo di piloti pre-composto ed addestrato a parte con metodi differenti dagli alti; questi sono 4 piloti presi a caso dal bacino piloti della compagnia e uniti per formare il turno in questione. Licenziarli tutti significa che statisticamente il 100% del campione in esame è pericoloso per il volo (agli occhi del management).
Le risultanti possibili dopo questa scelta fatta sono quindi 3:
1 questo turno ha avuto una sfiga pazzesca pescando i 4 piloti più 'spericolati/impreparati/scegliete voi il termine'
2 i piloti di questa compagnia hanno mediamente profonde lacune
3 ci sono grandi concause nell'aver generato il fatto che però non vengono considerate

A parte la prima - statisticamente e di molto la più improbabile - le altre due non mettono ugualmente in buona luce la compagnia e le sue scelte. A mio vedere si danno una zappa sul piede così. Oltre a fare una grandissima cappella sul piano sicurezza. Altro che first and last
Beh è ovvio che ci sono delle "forti " concause capisci a me
La cosa migliore sarebbe ascoltare i CVR cosa che non potremo mai fare ovviamente, da lì si capirebbero TANTE cose
Comunque sono d'accordo con te , i due in jumpseat potevano solo cazziarli , re-training , re-Crm e poi rimetterli in linea .

[shinners]

parliamo di un paese dove ogni anno a qualcuno viene inflitta la pena delle scudisciate....

[Alpedimera]

parliamo di un paese dove ogni anno a qualcuno viene inflitta la pena delle scudisciate....


Ma magari lo facessero anche in Italia!!!! :p

[shinners]

Ma magari lo facessero anche in Italia!!!! :p

sicuramente:)

[mau mau]

@mau: scusami se ti correggo: Il Comandante diventa legalmente tale alla chiusura delle porte, non alla rimozione dei tacchi.
Se la tua elica produce un danno a persone o cose quando tu sei a bordo ne rispondi tu!

Grazie per la precisazione magggico....ma io ho detto una cosa diversa.

[DOVES]

@mau mau
Chiedo venia!
Credevo d'aver capito:
...Ma scusate, il volo non comincia da quando l'aereo si muove dai tacchi?...
Sài: tra un bicchiere di lambrusco e l'altro, e un gol della Roma e l'altro....

Sursum corda!

Il tuo Pterosauro

[DOVES]

P.S.
A stretto rigor di bazzica è vero quanto dici, e cioè che sui documenti ufficiali, per orario di partenza s'intende l'orario off block. Ma è altrettanto vero che così come un buon atterraggio comincia da un ben pianificato avvicinamento, un buon decollo comincia da una ben pianifica partenza (che deve cominciare ben prima della rimozione dei tacchi). Questo mi dà il destro per citare un ennesimo incidente causato da povera programmazione prevolo: http://www.pprune.org/italian-forum/547594-fatal-logic-5.html#post8797882

Romano

[EI-PAUL]

EI-PAUL

Ma non sono tutti dei casi limite quando succede un incidente? Forse non ho capito il significato di "caso limite".


Alpedimera,

Scusa il ritardo ... lavoro troppo! ;)
Il termine "caso limite" non è molto "scientifico": l'ho usato per esprimere un concetto che può sembrare piuttosto personale ma che in realtà non lo è e cioè il caso in cui un singolo individuo, per motivi che non è dato sapere, infranga volontariamente una procedura (che è quello che più o meno è avvenuto nel caso menzionato da Raymundo e su cui è inutile dilungarci ).
Quindi la distinzione da fare, a mio avviso, è tra manchevolezza volontaria ed un errore "colposo".
Dal punto di vista dello human factor sono due storie completamente diverse, in primis perché spesso le manchevolezze volontarie sono da ricercare nella storia personale del singolo individuo che le commette e lì sono confinate e quindi spesso difficili da prevedere mentre gli errori "colposi" sono prevedibili e generalmente causati da un percorso che andrebbe indagato a fondo prima di giungere a qualsiasi drastica conclusione.
Quindi la mia personale risposta è no, non sono tutti casi limite quando accade un incidente, anzi tutt'altro.
Il messaggio che passa dal licenziamento dei 4 piloti da parte di QR è che il management ha voluto la testa di qualcuno, se sbagli sei fuori. A nessuno sembra fregare nulla di capire il perché quello che è accaduto sia potuto accadere ( anche e soprattutto in un'ottica di prevenzione futura ) davanti agli occhi di quattro professionisti che di certo non avevano in quel momento intenti suicidi di massa. Neppure una parola è stata spesa su come prevedere di evitare il problema in futuro, se mai ci hanno pensato! rivedere il software dell'EFB? ridisegnare le procedure di cross-check? cambiare le SOP? implementare il CRM ( visto che erano in quattro lì dentro e non due!).
Semplicemente una laconica frase “At Qatar Airways we will not accept any kind of lapses by pilots".
Ora il termine "lapse" può significare tante cose ma in human factor si traduce con un termine solo, distrazione. La distrazione è un errore involontario che può essere generato da centinaia di fattori ( over-load, stanchezza, distacco, ignoranza solo per citarne alcuni). E visto che lì dentro erano in quattro fatico a pensare che fossero tutti distratti allo stesso momento. É evidente che c'è molto di più, ma si è preferito non andare a fondo. Il che, come si dice dalle mie parti, equivale ad evirarsi per far dispetto alla moglie. Per non parlare, come già accennato in interventi precedenti, dell'effetto assolutamente deleterio che un simile messaggio avrà sulla volontà di condivisione delle informazioni e delle esperienze, cultura che nel nostro mestiere è assolutamente fondamentale ed imprescindibile.

[RaymundoNavarro]

Sacrosante parole EI-PAUL.
In termine tecnico è quello che si chiama "errore latente" ossia quel "qualche cosa che non va" insito nella costruzione delle procedure e che emerge solamente a "seguito dell'errore del Pilota" quando ne viene studiata la genesi.
Quanto effettuato da QR (come egregiamente detto da EI-PAUL) ha fatto si che si facesse propaganda terroristica interna (e finta propaganda esterna).....eliminando la possibilità di scoprire EVENTUALI errori latenti che possono essere stati causa/concausa dell'evento.
Motivo del quale la frase "first and last" fa ancora più ridere (per non piangere)....concordi EI-PAUL?

[EI-PAUL]

Sacrosante parole EI-PAUL.
In termine tecnico è quello che si chiama "errore latente" ossia quel "qualche cosa che non va" insito nella costruzione delle procedure e che emerge solamente a "seguito dell'errore del Pilota" quando ne viene studiata la genesi.
Quanto effettuato da QR (come egregiamente detto da EI-PAUL) ha fatto si che si facesse propaganda terroristica interna (e finta propaganda esterna).....eliminando la possibilità di scoprire EVENTUALI errori latenti che possono essere stati causa/concausa dell'evento.
Motivo del quale la frase "first and last" fa ancora più ridere (per non piangere)....concordi EI-PAUL?

Assolutamente. Giusto per entrare più nel dettaglio, la nostra latenza genera - grossomodo - tre tipi di errore:
a) Errori di esecuzione che si verificano a livello di abilità (slips):
errori dati da un’intenzione corretta e ben pianificata accompagnata ad un’esecuzione non corretta, riconducibile ad una carenza di abilità dell’individuo (l’idea di partenza era buona, l’esecuzione sbagliata)
b) Errori provocati da un fallimento della memoria = distrazioni (lapses):
In questo caso l’azione ha un diverso risultato da quello atteso a causa di un fallimento della memoria.
c) Errori non commessi durante l’esecuzione pratica dell’azione (mistakes):
Si tratta di errori pregressi che si sviluppano durante i processi di pianificazione strategica: in tale ipotesi, l’obiettivo sbagliato produce una sequenza di azioni non corrette (sebbene coerenti con l’intenzione iniziale).
Generalmente tutte e tre le categorie sono piuttosto equamente distribuite in molti dei percorsi che poi portano ad inconvenienti gravi.
Di certo, se si fa in modo di distruggere le tracce e le voci che prendono vita durante questi percorsi è un pó difficile poi stabilirne le concomitanze ...

[EI-PAUL]

questa volta aab e collaboratori hanno fatto quello che dovevano fare. erano in 4 e a cosa stavano pensando? le sop sono piu che esaustive, certo, c'e' sempre spazio al miglioramento, ma quando in 4 non ti accorgi che stai decollando con 1000 metri di pista in meno rimangono poche parole da spendere.

Giusto per chiarire il punto, io non contesto la decisione - che comunque non condivido affatto - ma contesto il metodo e soprattutto il messaggio che da quel metodo scaturisce.
La filosofia del "colpiscine uno (in questo caso quattro) per educarne cento" ha fallito qualche decennio fa ed ha portato pochi risultati e pochi concreti miglioramenti ma solo a soddisfare l'ego di qualche esaltato. Che mi pare esattamente il copione di questa storia.
PS: se io fossi il CEO di una Compagnia in cui quattro piloti presi a caso dal mio bacino di impiego commettono un errore che rischia di portare a conseguenze estremamente gravi, la prima persona che vorrei sentire al telefono, e non per un messaggio di auguri, sarebbe il mio FTPH.

[EI-PAUL]

Caro paul, sei cosi sicuro che nulla di cio che suggerisci sia stato fatto?

Ovviamente no, non ne sono certo, ma se un'indagine seria è stata fatta e le con-cause sono state cercate, trovate e corrette affinché nessun altro commetta la stessa serie di errori, allora vuol dire che questi signori si sanno vendere veramente male.
Il licenziamento uno lo può condividere o meno, ma è incontestabile.
Quello che è opinabile è che il licenziamento venga eletto a soluzione del problema ( first and last ) e non a conseguenza ( secondaria ed aggiungo opinabile visto che la priorità dovrebbe sempre essere il chiedersi perché è successo quel che è successo ...).
Questa è la mia opinione, certamente altrettanto opinabile, ma è il bello della dialettica.

[mau mau]

Ripropongo la domanda perchè forse è passata inosservata: ma in un aeroporto come quello, possibile che a un liner venga data l'autorizzazione al decollo pur trovandosi a 1000m dal punto attesa nel quale sarebbe dovuto essere? Cioè li ti danno un numero di raccordo e tu, anche se ti trovi in hangar, basta che lo citi e ti danno l'autorizzazione al decollo??
Mi pare un pò strano. Io quando ho un dubbio chiedo sempre e se scazzo qualcosa come è anche capitato, vengo giustamente ripreso e corretto verso l'intersezione corretta (io non ho efb). Se non erano sicuri avrebbero potuto chiedere conferma ok... ma se erano sicuri di essere nel giusto pur sbagliando e il torraiolo elargisce autorizzazioni a cazzum, direi che potevano avere anche ragione a pensare che si trovassero nel giusto.

[DOVES]

Carissimo mau
Sài benissimo qual è il mio stato d'animo in questo momento.

Purtuttavia:

Lining up in error - plausibilities

Just wondering how easy it would be in the dark to mistakenly enter and line-up at Taxiway ... (i.e. 700mtrs in on a 2700mtr long runway).

a. Is the runway lighting unidirectional (i.e. pointing up finals - so that you'd not notice it extending away to your right as you entered)?

b. Would it be that the capatain wouldn't notice it (sitting on the left) but the F/O might (were he not doing something head down
inside the office?)

c. Would you notice the absence of runway numbering and piano keys? (I tend NOT to notice anything that's "missing" - and that's easier than NOT noticing things that are present and either obvious/not obvious)

d. Would ATC notice it from where the tower's located?

e. Any lit distance-to-run marker boards on 06?

f. Anybody ever heard of someone doing this in error either at ... or elsewhere?

g. Drawing a long bow and assuming that this is a possible explanation, what's the solution to avoiding this sort of error?

Questo avveniva ad Halifax nell'Ottobre 2004, DODICI ANNI FA'

Se avessi letto con più attenzione il mio intervento:
http://www.pprune.org/italian-forum/575658-c-e-da-stupirsi-2.html#post9301152
avresti notato:
A mio modesto avviso:
Attori / responsabili:
- Piloti. Controllori di torre.
Dove insinuavo così un 'concorso' del/dei controllori TWR

Segue

[DOVES]

Perché un uomo, nel bene o nel male, concluda un'azione di cui sia completamente responsabile, deve percorrere tutti i seguenti capitoli:
-Proposizione: Blandito da un appetito, una passione, una bramosia, ne diventa schiavo
-Opinione: Concepisce un modo per appagare l’ardente desiderio
-Disposizione: Sa che ha tutti i mezzi per portare a termine il piano
-Volontà: Non c’è nulla (follia, ebbrezza, effetto di sostanze stupefacenti) che ne infici la volontà di compiere l’atto, perciò: Vuole, vuole, fortissimamente vuole.
-Deliberazione: Porta a termine la sua preposizione.
Questo scrive Aristotele nella sua Etica Nicomachea.

Ciò detto è lapalissiano che in vacanza del quinto elemento, la Volontà, nel 95% almeno degli incidenti aerei, come sostiene il Dr Paul, i misfatti dei piloti siano colposi ma non colpevoli.

Resta il fatto che degli episodi che ho citato (e molti ne ho omessi) tutti meno 1 sono di troppo.

‘Errore latente’, ‘Just culture’, ‘No blame culture’, ‘Legge di Murphy’ sono vuote parole con cui evidentemente ci riempiamo la bocca, ma che per lustri abbiamo pronunciato senza soffermarci a carpirne a fondo il significato: “Stimolare ed agevolare noi e gli altri a confessare il proprio errore affinchè tutti ne traggano insegnamento".

In ALITALIA, quando furono introdotti in flotta i primi aerei con l’FMS furono concepite ed applicate sagge procedure per il loro impiego.
Non vi tedio con cose che sapete meglio di me. Essenzialmente uno inserisce, l’altro controlla; sempre in anticipo e tranquillità, mai sotto 10.000’; predisporre sempre un piano B.

E poi?

Oppure vogliamo applicare alla lettera il ‘rasoio di Ockham’?

http://www.pprune.org/2750233-post664.html
Posts: 8,602
>>.....primary cause of loss (crew fatigue in this case)...<<

Nonsense.

The REAL cause was the crew simply were not paying attention to details.
Very similar to the recent C-5 accident.

Minds occupied elsewhere is never a good idea in transpoirt aircraft operations.

More and more I see crews trying to grasp at the 'fatigue' issue, when in actual fact many times they simply do NOT pay attention.
Perhaps they are bored with the job?
If so, these folks should definitely think about another profession.

Good 'ole Harry Truman said it best, many years ago...

'Can't stand the heat, stay OUT of the kitchen'.


True then, true just as well today

Come scriveva il buon 411A (RIP)

[DOVES]

Safety bulletin advises risk analysis of take-off checks.
Procedures to stop crews using erroneous information must be investigated, authorities say European safety authorities are recommending that carriere undertake a risk analysis of procedures to prevent crews using erroneous take-off parameters.
The European Aviation Safety Agency says the dedicated analysis should take particular account of the probability of using the wrong reference data for computerised performance calculations, incorrect transcription to flight- management systems, and inadequate cross-checking.
Carriers should emphasise, during pilot training, the need for consistency checks and “rules of thumb” to enable them to carry out a “mental gross error” check.
It also says that operators should highlight situational awareness during take-off, to assist crews in detecting sluggish acceleration and runway positioning, and implement specifìc flight-data monitoring relevant to take-off performance, EASA states, in a safety information bulletin, that incorrect weight or take-off performance data has contributed to a number of accidents and serious incidents.
EASA’s bulletin concentrates primarily on errors made by crews when entering data into the flight-management system or electronic flightbag. It says the main contributing human factors involved are time pressures and interruption of tasks, adding that the aircraft can suffer a tail-strike, overrun or even a catastrophic event.
Among the more common mistakes are the use of zero-fuel weight rather than actual take-off weight, the transposition or incorrect transcription of weight centre-of-gravity, or reference speed thresholds, and use of the wrong flap settings or incorrect values from performance charts.
EASA adds that aircraft data from a previous flight might be used, or take-off parameters are not updated during a change in operational conditions.
“Even if it can be assumed that the vast majority of errors were detected and corrected by the involved personnel, it is likely that several other events have occurred and have not been reported” says the authority.
Operators should collect more data on the issue, it says, to give a real picture of the problem.

EASA Airworthiness Directives Publishing Tool (http://ad.easa.europa.eu/ad/2016-02)