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View Full Version : Crash de Toronto : les automatismes en question (article)


flyblue
20th Oct 2006, 13:06
Un an après le sinistre d'un A 340 sur l'aéroport canadien, les conditions d'utilisation d'un régulateur automatique de poussée pourraient être modifiées.
L'ÉQUIPAGE du vol AF 358 a-t-il trop scrupuleusement respecté certaines des consignes de pilotage édictées par Air France ? Telle est la question que se posent les enquêteurs canadiens, un an tout juste après l'atterrissage manqué d'un A 340 sur l'aéroport Pearson de Toronto.
L'exploitation des boîtes noires, désormais achevée, indique en effet que l'emploi de la manette d'autopoussée, qui permet de réguler automatiquement la puissance des moteurs pour maintenir une vitesse donnée, se trouve au coeur du problème. En cas de mauvaises conditions météo, Airbus recommande de désactiver cet automatisme bien avant l'atterrissage – environ 1 000 pieds au-dessus du sol – afin que le pilote dispose du temps nécessaire pour reprendre la maîtrise de son appareil et le poser sans difficulté. Au contraire, le manuel d'Air France n'impose aujourd'hui encore de débrancher l'autopoussée que 300 pieds au-dessus de la piste.
Le 2 août 2005, lors de l'approche finale, le copilote aux commandes a rigoureusement respecté la consigne de sa compagnie. Mais au moment précis où il a débranché le pilotage automatique, celui-ci venait d'administrer une vigoureuse poussée à l'avion. Avant que le pilote n'ait eu le temps de réagir, l'appareil s'est trouvé propulsé vers l'avant, accélérant de 139 à 154 noeuds. «Il est vraisemblable que cela aurait pu être évité si l'équipage avait repris plus tôt les commandes», estime un pilote.
Plusieurs facteurs
Malgré l'incendie déclenché après la sortie de piste, le pire avait été évité grâce à l'évacuation exemplaire, par l'équipage, des 297 voyageurs. Douze passagers et deux membres d'équipage avaient toutefois été sérieusement blessés, souffrant notamment de lésions vertébrales.
Outre l'atterrissage trop long, les enquêteurs canadiens ont depuis lors relevé plusieurs facteurs contributifs : conditions météorologiques extrêmes, vitesse importante de l'avion, mise en oeuvre tardive des inverseurs de poussée (12 secondes 8 dixièmes après le toucher des roues) et défaillance de certains équipements aéroportuaires. Les enquêteurs canadiens qui ont rédigé un rapport préliminaire doivent encore le faire valider par le Bureau de la sécurité et des transports. Dès qu'il aura été remis pour consultation aux différentes parties, dont le BEA en France, un délai de deux mois s'écoulera encore avant sa publication.
Après l'accident, la direction d'Air France avait confié un audit à trois pilotes-instructeurs afin d'améliorer la sécurité de ses vols. Tous les incidents de vol ont été analysés en remontant jusqu'à 1985 pour trouver des causes communes. À ce jour, le rapport de synthèse est terminé, mais n'a été remis qu'à la Direction générale de l'aviation civile (DGAC). D'ici à la mi-août, il sera diffusé à l'ensemble des 4 200 pilotes de la compagnie. Le Figaro a toutefois appris que cette étude comporte des propositions comme la possibilité donnée au pilote en fonction, même s'il n'est pas le commandant de bord, d'initier une remise de gaz. Auparavant, il ne pouvait prendre seul cette décision.
Tirant dès à présent les leçons du crash, Air France envisage en outre d'imposer le débranchement de la manette d'autopoussée au plus tard 1 000 pieds au-dessus du sol. En revanche, la compagnie se refuse à considérer que la cohabitation dans le cockpit, le jour de l'accident, d'un ancien d'Air Inter avec un ancien d'Air France ait pu jouer un rôle néfaste. Les querelles de chapelle, entre anciens desdites compagnies fusionnées en 1997, semblent passées de mode. Surtout depuis que les pilotes de l'ex-compagnie intérieure ont accès au réseau long courrier, ce qui supprime les différences de profil de carrière.

http://www.figaro.fr/france/20060802.FIG000000082_crash_de_toronto_les_automatismes_en_q uestion.html (http://www.figaro.fr/france/20060802.FIG000000082_crash_de_toronto_les_automatismes_en_q uestion.html)

sam34
20th Oct 2006, 15:35
ouai...tout à la sauce AF... :rolleyes:

FougaMagister
20th Oct 2006, 21:57
Je trouve bizarre que sur Airbus "fly-by-wire", les procedures (SOPs) de certaines compagnies recommendent de debrancher le PA et de continuer (apparemment jusqu'a 300 pieds sol dans le cas d'AF) automanette enclenchee. Autrement dit un aterrissage semi-automatique. A mon avis il faut choisir: soit on fait un autoland, soit on se pose en manuel, sinon ca tient du mariage de la carpe et du lapin... et on s'expose aux problemes auxquels l'equipage du CDG-Toronto a du faire face.

Un collegue (francais) qualifie A320 et recrute par une compagnie charter GB s'etait justement vu reprocher par le Chief Training Captain de passer full manual en finale. A en croire le trainer, les Airbus a CDVE doivent toujours etre poses automanette enclenchee! Pas tres impressionnant, pour un ancien pilote de chasse de la Royal Navy...

Pour en revenir a l'accident de Toronto, il me semble que le controle aerien a aussi quelques explications a donner: pourquoi par exemple avoir utilise une piste avec une composante de vent arriere de pres de 10 kts et (si je ne m'abuse) une legere pente negative, et pas la piste opposee?

Cheers :cool:

goingdown
20th Oct 2006, 23:44
Et bien je suis assez surpris qu'AF demande a garder l'A/THR jusque 300 pieds et meme moins.Nous aussi on nous le conseille sauf en cas de.....conditions meteo degradees!Et oui l'A/THR devrait etre deconnecte dans un cas comme Toronto pour eviter que l'automanette "chase" les parametres pour avoir une vitesse stabilisee.

GUSTO
21st Oct 2006, 00:47
Comme toujours AF a des procedures miracles qui ne respectent pas les procedures du constructeur ! Pourquoi ? Par ce que on est les "meilleurs du monde" et que une sauce AF est bien meilleure que celle de cet idiot de constructeur !
Ceci etant dit il y a les atteros dans les orages comme a Douala ( quelques mois apres Toronto ) qui d'un point de vue securite ne sont pas acceptables.

Pourquoi les compagnies nord americaines qui soit disant ont un niveau " inferieures" a notre comagnie nationale , ont un rapport accident / heure de vol nettement inferieur ?

?????:confused:

pax2908
21st Oct 2006, 11:42
Au fait, comment se portent vos collegues? (Si ce n'est pas indiscret)

SV4L
9th Nov 2006, 10:05
Comme toujours AF a des procedures miracles qui ne respectent pas les procedures du constructeur ! Pourquoi ? Par ce que on est les "meilleurs du monde" et que une sauce AF est bien meilleure que celle de cet idiot de constructeur !
Ceci etant dit il y a les atteros dans les orages comme a Douala ( quelques mois apres Toronto ) qui d'un point de vue securite ne sont pas acceptables.
Pourquoi les compagnies nord americaines qui soit disant ont un niveau " inferieures" a notre comagnie nationale , ont un rapport accident / heure de vol nettement inferieur ?
?????:confused:

bien que n etant pas chez AF mais expatrie et detenteur d une licence JAR ET FAA et volant sur A330/340 je pense que ton approche est partisane et teintee de rancoeur, connait tu les procedures Airbus de EMIRATES, QATAR ou SWISS le champion (ils ne suivent meme pas l ECAM pour nos amis les helvetes)de vraies usines a gaz pour ne citer que celles dont je me souvienne AF a cote est tres proche du constructeur,de plus sur la DOC Airbus sauf pour la croisiere en turbulence il recommande l ATHR et managed speed pour l approche dixit AIRBUS FCTM derniere edition cold weather et windshear chapter.
de plus connais tu TORONTO et en particulier l ATC , les pilotes canadiens les considerent comme les pires du pays ,il y a 3 mois mon approche ils ont change 4 fois de pistes pour l atterissage la MTO etait correcte mais dans une MTO similaire de ce crash CB , turb cela aurait ete certainement moins drole pour nous ,
personne ne peux blamer des pilotes qui ont suivi des procedures compagnies car suites a beaucoup de crash ou incident avec du pilotage dit hybride ( une partie auto et pilotage manuel) les compagnies ont modifie leur sop suite a des recommendations OACI, et constructeurs et CRM use of automotion

le cas de douala ne le connaissant pas je ne pourrai en parler par contre pour les compagnies americaines tu dois avoir oublie les annees 90 suites a l augmentation des crahs ou incidents ou la ministre des transports US sous Clinton a demissionne de ces fonctions car elle ne pouvait garantir la securite aerienne a cause des lobbys des airlines ,brookers etc qui rognaient vers le bas sur la maintenance et training des pilotes au nom de la concurrence et de la nouvelle notion de financial risk management,

donc soyons moins sensible er rancunier( incluant ma pomme on aime bien taper dessus de temps en temps surtout leur syndicat) parce que cela arrive a notre compagnie nationnal qui comme les autres est une grosse machine difficle a manoeuvrer et pensons plus en effet comme le remarque le dernier post aux collegues a qui cela est arrive

bon vol a tous

SV4L

3MTA3
9th Nov 2006, 13:05
Pour info, les SOP Airbus recommandent de laisser l'autothrust enclanché, ce qui entend que si on n'est pas content du travail de ladite automanette, on est libre de la déconnecter. Il ne faut pas oublier que le cockpit de l'A320 a été initialement dessiné sans manettes, avec juste un switch permettant de sélectionner T/O, cruise, descent......

"Pour en revenir a l'accident de Toronto, il me semble que le controle aerien a aussi quelques explications a donner: pourquoi par exemple avoir utilise une piste avec une composante de vent arriere de pres de 10 kts et (si je ne m'abuse) une legere pente negative, et pas la piste opposee?"

Pour info, l'avion est certifié pour 10Kt de vent arrière, et de nouveau libre au pilote de demander une autre piste si celle en service ne lui convient pas. Simple question de bon sens.

FougaMagister
9th Nov 2006, 22:46
Pour info, l'avion est certifié pour 10Kt de vent arrière, et de nouveau libre au pilote de demander une autre piste si celle en service ne lui convient pas. Simple question de bon sens.

Bien sur. Mais le bon sens peut aussi provenir du controle aerien. Apres tout, ils doivent savoir que 10Kt de vent arriere = 20% de landing run en plus - sans prendre en compte la pente negative de la piste en l'occurence... Naturellement, l'equipage peut demander une autre piste, mais il se doute que le vectoring prendra plus longtemps etc. A l'ATC de garder un oeil sur la meteo et de changer de piste quand c'est necessaire. J'en ai encore eu l'exemple aujourd'hui en GB (sans que les equipages aient eu a le demander).

Cheers :cool:

PPRuNeUser0215
10th Nov 2006, 07:17
[/B]l'equipage peut demander une autre piste, mais il se doute que le vectoring prendra plus longtemps etc.[/B]
Humm pas vraiment un facteur qui devrait influer sur la decision du Captain sauf si feu a bord.
Tout est trop critique sur ces gros avions pour que les decisions se basent sur ce genre facteur. De plus apres une Transat, qu'est que 5-10 minutes ? On est arrive, les PAX sont sainset saufs, bref mission accomplie...
En ce qui concerne les 10 kts vent arriere, il n'est pas rare en Espagne d'etre presente avec cette situation. A nous de prendre la bonne decision....
On connait ses propres limites, celles de son avion par contre on ignore tout du cas dans la tour. Dans ce cas la je prefere baser ma decision sur le "connu" plutot que "l'inconnu".
Bien sur il y a aussi ce qu'on appelle le "Spanish calm".
Le vent est donne pour calme plus on se rapproche du touche, plus le vent arrriere se confirme soit par la ground speed/wind vector ou bien encore plus simplement par la bi route. Plus vicieux mais en fait on s y attend...

homebuilt
10th Nov 2006, 08:31
Je trouve bizarre que sur Airbus "fly-by-wire", les procedures (SOPs) de certaines compagnies recommendent de debrancher le PA et de continuer (apparemment jusqu'a 300 pieds sol dans le cas d'AF) automanette enclenchee.

Moi, ce qui m'étonne surtout, c'est que des compagnies puissent définir des procédures opérationnelles différentes de celles éditées par le constructeur....

Dom

3MTA3
10th Nov 2006, 09:21
Pour répondre à Homebuilt, les compagnies sont parfois obligées d'imposer des SOPs plus restrictifs que ceux du constructeur, leurs pilotes étant pour certains extrêmement médiocres et pairfaitement incapables de se débrouiller avec des SOPs standards (Air France est malheureusement loin d'être la seule compagnie dans ce cas). Si on regarde de plus près les SOPs des compagnies aériennes, on s'aperçoit généralement qu'ils ont été modifiés suite à une connerie d'un individu. J'ai vu par exemple les SOPs d'une compagnie modifiés suite à un incident: le pilote était en mode manuel pour les ATHR quand ça s'est passé, et suite à cet incident, l'utilisation des ATHR est devenue obligatoire.
Ayant volé avec les SOPs d'Air France, ils ne font pas exception à la règle'et après quelques années d'opération d'un avion on a pus l'impression que les SOPs sont une succession de patchs correctifs mis bout à bout.
Pour en revenir aux 10Kts de vent arrière, il y a des aéroports où il est préférable de se poser avec du vent arrière plutôt que de se poser sur l'autre piste (pas d'ILS, terrain.......) Je ne sais pas comment est l'aéroport de Toronto (je n'y suis allé qu'une fois ,il y a longtemps) mais il me semble qu'un pilote doit être capable de se poser dans les limites de son avion. Point d'excuse donc. De plus, il me semble que l'accident s'est passé pendant un orage, donc avec des vents qui tournent sans cesse. C'est assez difficile dans ce cas de changer de piste toutes le 5 minutes.

PPRuNeUser0215
10th Nov 2006, 10:42
Tout a fait d'accord avec toi EATME. Chaque situation est a evaluer suivant les facteurs du moment.
Ceci dit, 10Kts vent arriere, TS dans les environs ca vaut le coup de prendre le temps de revoir la situation (je ne parle pas de cet accident particulierement). Le temps que tout ca va prendre est sans importance.

Quant aux SOPs constructeurs,eux aussi sont parfois surprenant (Liability, Law suit etc) et c'est donc pour cela que cela change de temps a autre. Tout comme ceux des operateurs qui les adaptent en fonctions de leurs experiences heureuses/malheureuses. Pas vraiment un probleme si c'est fait dans un autre esprit que celui d'une reaction peu reflechi a un probleme qui vient peut etre d'ailleurs (Training, Recrutement, Connaissances Techniques, culture de la boite, Niveau des standards en general etc...).

superced
10th Nov 2006, 12:00
nous on se pose avec lautothrust sur speed et on diSconnecte le pa aux minimas or whatever...

LUM
10th Nov 2006, 14:22
nous on se pose avec lautothrust sur speed et on diSconnecte le pa aux minimas or whatever...

?????
Santé mon p'tit gars...

superced
10th Nov 2006, 14:38
?????
Santé mon p'tit gars...


SLT

tu peux preciser stp

merci

Joel Mitard
11th Nov 2006, 08:22
Par ce que on est les "meilleurs du monde" et que une sauce AF est bien meilleure que celle de cet idiot de constructeur !

Qui à dit ça? Toi?

les compagnies nord americaines qui soit disant ont un niveau " inferieures" a notre comagnie nationale

Qui à dit ça? Toi?

ibelieveicanfly
11th Nov 2006, 10:07
à propos de celle qui a démissioné,tu veux certainement parler de celle qui a écrit "Flying blind flying safe" où elle fair part aussi de l'accident de la Valujet,très bon livre sur les coulisses de la FAA,etc..

homebuilt
11th Nov 2006, 12:31
Pour répondre à Homebuilt, les compagnies sont parfois obligées d'imposer des SOPs plus restrictifs que ceux du constructeur, leurs pilotes étant pour certains extrêmement médiocres et pairfaitement incapables de se débrouiller avec des SOPs standards (Air France est malheureusement loin d'être la seule compagnie dans ce cas).
OK, mais je continue de trouver cela surprenant. Dans ce cas particulier d'AF et Airbus, l'impression que j'ai en lisant les posts de ce topic est qu'une compagnie va changer les SOPs toute seule, dans son coin, sans concertation avec le constructeur. Ai-je bien compris?

Dans la boîte au sein de laquelle je vole, le manuel TU (du moins dans mon secteur, le 744) est à 99,99% une retranscription à la virgule près du Boeing Operations Manual. Il est de ce fait en langue anglaise afin qu'il ne puisse pas y avoir d'interprétation liée au changement de langue, et les très rares items qui changent par rapport à la doctrine Boeing (exemple: au démarrage, chez nous, c'est toujours le CDB qui positionne les Fuel Control Switches sur "RUN", alors que la doctrine Boeing veut que ce soit le PF) ont été définis après concertation et accord du constructeur.

Just my two cents,

Dom

GUSTO
11th Nov 2006, 13:02
Cher Joel ,

Oui c'est moi qui est dit ca! . C'est vrai que je generalise et que c'est jamais bien bon . Mais j'ai rencontre des Pilotes AF (dont quelques TRE) avec des attitudes du style " si tu ne travailles pas a AF c'est que tu n'es pas bon " , "si n'a pas une licence JAA Francaise c'est de la M****" , ect ...
Donc quand ces messieurs font une connerie j'aime bien leurs en mettre une couche.

Ceci etant dit il y a quand meme des bons elements a AF j'ai quelques copains la bas qui ne se prennent pas pour des etres superieurs mais simplement des pilotes .

J'ai fait un tour sur ton site et je le trouve tres bien avec de belles photos . Bravo!

Gusto

Joel Mitard
11th Nov 2006, 16:31
Cher Joel ,
Oui c'est moi qui est dit ca! . C'est vrai que je generalise et que c'est jamais bien bon . Mais j'ai rencontre des Pilotes AF (dont quelques TRE) avec des attitudes du style " si tu ne travailles pas a AF c'est que tu n'es pas bon " , "si n'a pas une licence JAA Francaise c'est de la M****" , ect ...
Donc quand ces messieurs font une connerie j'aime bien leurs en mettre une couche.


Je comprends bien mais sans vouloir te vexer ce genre de propos tiens plus de la "brève de comptoir" que du reflet exact d'une réalité. Bien sur, j'entends ces propos sans cesse et mes collègues de toutes les majors dans le monde ont droit au même traitement :)
Reste que dans la réalité, on ne peut pas stigmatiser ainsi l'ensemble du personnel d'une compagnie en mettant en avant des comportements qui, d'une part se retrouvent dans d'autres compagnie sous des formes très voisines quelque soit leur taille et d'autre part ne sont le fait que d'une ultra minorité.

Voila 14 ans que je suis chez AF et le discours permanent sans cesse martelé et rappelé à tous parle de la nécessité d'être infiniment modeste lorsqu'on exerce cette profession. Jamais, je dis bien jamais je n'ai entendu le moindre commentaire désobligeant ou condescendant de la part de mes collègues vis à vis des autres compagnies qu'elles soient des majors US ou autre ou des compagnies de petite taille. Il faut bien avoir à l'esprit que chez nous une grosse part des pilotes viennent du troisième niveau ou de l'armée et que la caricature du gars pur et dur sorti de l'ENAC qui n'est qu'une tronche n'a pas grand sens...
Pour ce que j'en vois, l'écrasante majorité de mes collègues sont des gars simples et sans prétentions ni orgueil particulier essayant de faire de leur mieux avec sérieux leur boulot en étant bien conscient que la merde peut arriver à n'importe qui et qu'une compagnie comme la notre qui fait voler des centaines d'avions sur des milliers d'étape par jours à infiniment plus de "chance" en terme de probabilité d'avoir un accident ou un incident à gérer un jour.

Je pense que tu devrais faire preuve de plus de discernement dans tes propos parce que cette caricature facile est très irrespectueuse vis à vis de tes collègues d'AF qui font somme toute le même métier que toi et qu'il n'y a pas de raison objectives pour qu'un contrat d'embauche AF te transforme en parfait connard du jour au lendemain. Merci, ne serait-ce que pour être crédible, d'éviter les généralisations que nous ne nous permettons pas dans notre majorité à l'endroit de nos collègues d'autres compagnie.

La parenthèse est fermée, le tout étant dit sans animosité mais j'avais quand même bien envie de le dire.:)