PPRuNe Forums - View Single Post - The Fatal Logic
Thread: The Fatal Logic
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Old 17th Sep 2014, 14:35
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DOVES

DOVE
 
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E tre

La sera di lunedi 20 Gennaio 1992 un Airbus A320, F-GGED dell'Air Inter Volo ITF148, proviene da Lione-Satolas (LYS) ed è diretto a Strasburgo-Entzheim (SXB). Inizialmente l'equipaggio aveva chiesto un avvicinamento ILS per la pista 23, seguito da un circuito a vista per la pista 05. Questo non venne concesso perchè c'era un traffico in partenza dalla pista 23. L'aereo fu perciò vettorato ad ANDLO, a 11 DME a Sud Ovest del VORTAC di Strasburgo e istruito a scendere a 5000 ft.
Dopo ANDLO il profilo di discesa dell'avvicinamento VOR/DME prevede una pendenza del 5,5%, pari ad un angolo di 3,3°. Mentre programmava la discesa "-3.3" l'equipaggio non si accorse che il Flight Control Unit era in modo HDG/VS (Heading/Vertical speed). In tale modo "-3.3" significa -3300 feet/min e non "-3.3" gradi corrispondenti a circa 800 ft/min di discesa. Ad ANDOLO l'aereo cominciò la procedura VORDME per la rwy 05.
I Vosgi erano immersi nelle nubi che andavano da 2000 a 6400 ft.
Circa 3 NM dopo ANDOLO il velivolo colpì gli alberi ed impattò un costone alto 2710 ft vicino al Monte Saint Odile. L'equipaggio non ebbe alcun preavviso perchè l'aereo non era equipaggiato con il GPWS.
L'aereo fu distrutto. Morirono 82 passeggeri su 90 e 5 membri di equipaggio su 6.
Dopo aver analizzato la meccanica dell'incidente, la Commissione concluse:
...
"PILOT ERROR!"
Risparmiamoci la melensa disamina dei dettagli di cause, concause, errori latenti. Il capro espiatorio è già sul ceppo.

Però, stranamente:
Dopo questo incidente, il pilota automatico dell'Airbus è stato modificato in modo che la regolazione della velocità verticale viene visualizzata con un numero di quattro cifre, impedendo la confusione con il "Flight Path Angle"


P.S.:
Fino ad ora le 'bug' degli automatismi sono emerse grazie alla nostra pelle!

Last edited by DOVES; 17th Sep 2014 at 14:45.
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