TransAsia Airways GE222
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TransAsia Airways GE222
Come da titolo, è stato rilasciato il final report sull'inchiesta seguita al disastro dell'atr 72 transAsia precipitato il 23 Luglio 2014. La trovate qui --> https://drive.google.com/folderview?...jg&usp=sharing
Come al solito, l'opinione pubblica etichetta la fase conclusiva neanche col termine "Human error", come di solito piace fare, ma stavolta addirittura come "pilot error".http://www.bbc.com/news/world-asia-35438567
Fortunatamente l'inchiesta sembra andare un pochino oltre e scava un pò sotto la superficie ...
Come al solito, l'opinione pubblica etichetta la fase conclusiva neanche col termine "Human error", come di solito piace fare, ma stavolta addirittura come "pilot error".http://www.bbc.com/news/world-asia-35438567
Fortunatamente l'inchiesta sembra andare un pochino oltre e scava un pò sotto la superficie ...
Last edited by EI-PAUL; 29th Jan 2016 at 19:52.
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Sei sempre impagabile Paolo
Dàmmi un po' di tempo per studiarmi il rapporto, poi ne riparleremo.
Certo che l'immagine dell'aereo a 90° sul cavalcavia, che tutti abbiamo negli occhi... Se non è causato da equipaggio sopraffaticato...
Ossequi
Romano
Dàmmi un po' di tempo per studiarmi il rapporto, poi ne riparleremo.
Certo che l'immagine dell'aereo a 90° sul cavalcavia, che tutti abbiamo negli occhi... Se non è causato da equipaggio sopraffaticato...
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Quello del ponte e' stato il 4 febbraio se non ricordo male, il giorno prima un ATR72-600 della Garuda e' uscito fuori pista a Lombok (aereo nuovo totalmente perso), l'Istruttore era lo stesso che un mese prima mi aveva selezionato ad Amsterdam...devo dire che quel giorno al briefing di Reparto gli ex colleghi mi hanno guardato con espressione tipo "ma dove caxxxo vai???"
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Gli incidenti furono due, quello in oggetto è il volo GE222 avvenuto il 23 Luglio 2014 al quale seguì - a soli 6 mesi di distanza - quello del volo 235 a Taiwan.
Dinamiche diverse, ma lo stesso aereo e la stessa Compagnia fecero rizzare i capelli ad ATR inizialmente, anche se poi, dalla chiusura dell'inchiesta del primo incidente e dal rapporto preliminare del secondo, si scoprì che le cause e le concause che innescarono entrambe le fatalità erano completamente avulse alla macchina, bensì in gran parte riconducibili all'ambiente operativo ed addestrativo in cui operavano gli equipaggi.
La cosa che trovo più preoccupante è l'andazzo ormai in voga tra i media nell'etichettare un'inchiesta ampia e piuttosto elaborata (magari avendono letto solamente un sunto) col titolo definitivo "pilot error", che ormai sembra aver superato quello "human error" che era in voga fino a pochi anni fa. Due semplici parole per descrivere 400 pagine si studi spesso capillari e scientifici (almeno così si spera).
Alla faccia degli sforzi da parte dei paesi aeronauticamente più evoluti nel voler sviluppare un nuovo modello di studio del fattore umano e non solo, partendo dal principio secondo il quale la mancanza individuale o collettiva classificabile come "pilot error" è il punto di partenza di un'inchiesta e non la sua conclusione finale, partendo dal presupposto che nessun pilota (o addetto ai lavori in generale) si alzi la mattina per far del male a se stesso, al suo equipaggio ed ai suoi passeggeri, altrimenti l'inchiesta sarebbe completamente inutile, basterebbe quella della magistratura di turno per suicidio/omicidio.
Dinamiche diverse, ma lo stesso aereo e la stessa Compagnia fecero rizzare i capelli ad ATR inizialmente, anche se poi, dalla chiusura dell'inchiesta del primo incidente e dal rapporto preliminare del secondo, si scoprì che le cause e le concause che innescarono entrambe le fatalità erano completamente avulse alla macchina, bensì in gran parte riconducibili all'ambiente operativo ed addestrativo in cui operavano gli equipaggi.
La cosa che trovo più preoccupante è l'andazzo ormai in voga tra i media nell'etichettare un'inchiesta ampia e piuttosto elaborata (magari avendono letto solamente un sunto) col titolo definitivo "pilot error", che ormai sembra aver superato quello "human error" che era in voga fino a pochi anni fa. Due semplici parole per descrivere 400 pagine si studi spesso capillari e scientifici (almeno così si spera).
Alla faccia degli sforzi da parte dei paesi aeronauticamente più evoluti nel voler sviluppare un nuovo modello di studio del fattore umano e non solo, partendo dal principio secondo il quale la mancanza individuale o collettiva classificabile come "pilot error" è il punto di partenza di un'inchiesta e non la sua conclusione finale, partendo dal presupposto che nessun pilota (o addetto ai lavori in generale) si alzi la mattina per far del male a se stesso, al suo equipaggio ed ai suoi passeggeri, altrimenti l'inchiesta sarebbe completamente inutile, basterebbe quella della magistratura di turno per suicidio/omicidio.
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Incidenti TransAsia Airways:
Nel 1995 un ATR 72 urtò una collina in fase di atterraggio a 20km dall'aeroporto di Songshan. Tutti morti i 4 membri dell'equipaggio, soli presenti a bordo.
Il 21 dicembre 2002 un ATR 72 mentre effettua un volo Cargo, precipita in mare a causa della formazione di ghiaccio sulle ali. Entrambi i membri dell'equipaggio morirono. L'indagine stabilì che l'incidente è stato causato dall'accumulo di ghiaccio sulle ali. L'equipaggio non rispettò le procedure per le condizioni meteorologiche.
Il 23 luglio 2014, un ATR 72 che trasportava 54 passeggeri e 4 membri d'equipaggio si schiantava a causa delle avverse condizioni meteo nell'aeroporto di Magong. Perirono 47 persone.
Il 4 febbraio 2015 un ATR 72 precipitava nel fiume Keelung presso Taipei poco dopo il decollo. Le vittime furono 23
Circa le possibili cause dell'incidente del luglio 2014, quello indicato dal buon EI-PAUL, azzarderei:
- Stanchezza dell'equipaggio e conseguente 'homitis' - La partenza del volo era stata ritardata più di un'ora e mezza in attesa di migliori condi met; aveva poi fatto attesa in volo propenso a tornare indietro, e, indotto da un bollettino accattivante 210/5-11 sulla 02, mentre sulla 20 190/11-15, tenta un ILS per la 02. E' costretto a riattaccare. Il carburante scarseggia. Tenta un avvicinamento per la 20 -
- Gravi carenze addestrative della Compagnia che non ha stigmatizzato sufficientemente l'importanza della sicurezza del volo
- Tentativo di avvicinamento tra-nei-sotto i temporali/tifone 'Matmo' (Decolli e atterraggi sono proibiti con temporale sul campo).
Rwy 20:
RCQC 231110Z 25018G28KT 800 + TSRA SCT002 BKN006 FEW012CB OVC016 22/22 Q0998 RMK A2948 R20/0800 TS OVHD STNRY =
RCQC 231100Z 22011G21KT 1600 TSRA SCT002 BKN006 FEW012CB OVC016 23/22 A2945 RMK NOSIG Q0997 RERA TS OVHD STNRY =
- Omissione del briefing per l'atterraggio, quindi, come usavo dire, 'cockpit segato in due': mancanza totale di crew integration, crew coocrdination e crew communication
-Avvicinamento non precision, peraltro non preparato adeguatamente, quindi 'Dive & drive', discesa sotto la MDA, e successivo razzolamento stocastico nella spasmodica e vana ricerca della pista
- Machismo del comandante e abitudine dello stesso, come di tutti i suoi colleghi a trasgredire le SOP.
E' il cocktail perfetto... per accompagnare l'allineamento dei buchi del groviera.
Ma scagli la prima pietra chi non si è mai lasciato spingere dall'ufficio operazioni ad... andare un pò più avanti.
Da questo incidente credo che dobbiamo imparare a rifiutare... qualsiasi invito 'non gradito né pianificato'.
Fly Safe
Romano
Nel 1995 un ATR 72 urtò una collina in fase di atterraggio a 20km dall'aeroporto di Songshan. Tutti morti i 4 membri dell'equipaggio, soli presenti a bordo.
Il 21 dicembre 2002 un ATR 72 mentre effettua un volo Cargo, precipita in mare a causa della formazione di ghiaccio sulle ali. Entrambi i membri dell'equipaggio morirono. L'indagine stabilì che l'incidente è stato causato dall'accumulo di ghiaccio sulle ali. L'equipaggio non rispettò le procedure per le condizioni meteorologiche.
Il 23 luglio 2014, un ATR 72 che trasportava 54 passeggeri e 4 membri d'equipaggio si schiantava a causa delle avverse condizioni meteo nell'aeroporto di Magong. Perirono 47 persone.
Il 4 febbraio 2015 un ATR 72 precipitava nel fiume Keelung presso Taipei poco dopo il decollo. Le vittime furono 23
Circa le possibili cause dell'incidente del luglio 2014, quello indicato dal buon EI-PAUL, azzarderei:
- Stanchezza dell'equipaggio e conseguente 'homitis' - La partenza del volo era stata ritardata più di un'ora e mezza in attesa di migliori condi met; aveva poi fatto attesa in volo propenso a tornare indietro, e, indotto da un bollettino accattivante 210/5-11 sulla 02, mentre sulla 20 190/11-15, tenta un ILS per la 02. E' costretto a riattaccare. Il carburante scarseggia. Tenta un avvicinamento per la 20 -
- Gravi carenze addestrative della Compagnia che non ha stigmatizzato sufficientemente l'importanza della sicurezza del volo
- Tentativo di avvicinamento tra-nei-sotto i temporali/tifone 'Matmo' (Decolli e atterraggi sono proibiti con temporale sul campo).
Rwy 20:
RCQC 231110Z 25018G28KT 800 + TSRA SCT002 BKN006 FEW012CB OVC016 22/22 Q0998 RMK A2948 R20/0800 TS OVHD STNRY =
RCQC 231100Z 22011G21KT 1600 TSRA SCT002 BKN006 FEW012CB OVC016 23/22 A2945 RMK NOSIG Q0997 RERA TS OVHD STNRY =
- Omissione del briefing per l'atterraggio, quindi, come usavo dire, 'cockpit segato in due': mancanza totale di crew integration, crew coocrdination e crew communication
-Avvicinamento non precision, peraltro non preparato adeguatamente, quindi 'Dive & drive', discesa sotto la MDA, e successivo razzolamento stocastico nella spasmodica e vana ricerca della pista
- Machismo del comandante e abitudine dello stesso, come di tutti i suoi colleghi a trasgredire le SOP.
E' il cocktail perfetto... per accompagnare l'allineamento dei buchi del groviera.
Ma scagli la prima pietra chi non si è mai lasciato spingere dall'ufficio operazioni ad... andare un pò più avanti.
Da questo incidente credo che dobbiamo imparare a rifiutare... qualsiasi invito 'non gradito né pianificato'.
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Romano
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La cosa che trovo più preoccupante è l'andazzo ormai in voga tra i media nell'etichettare un'inchiesta ampia e piuttosto elaborata (magari avendono letto solamente un sunto) col titolo definitivo "pilot error", che ormai sembra aver superato quello "human error" che era in voga fino a pochi anni fa. Due semplici parole per descrivere 400 pagine si studi spesso capillari e scientifici (almeno così si spera).
...partendo dal presupposto che nessun pilota (o addetto ai lavori in generale) si alzi la mattina per far del male a se stesso, al suo equipaggio ed ai suoi passeggeri,
Ma sono giunto ormai alla conclusione che molto, troppo spesso si faccia uso della sofia piuttosto che della filosofia, ossia che si parta a ritroso dalla tesi che si vuol dimostrare anzichè esporre ragioni per dimostrare un teorema.
E chiaramente la stampa si è dimostrata maestra in tale abbindolamento anche perchè asservita al potere.
Ciao
Romano
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E' il cocktail perfetto... per accompagnare l'allineamento dei buchi del groviera.
Ma scagli la prima pietra chi non si è mai lasciato spingere dall'ufficio operazioni ad... andare un pò più avanti.
Da questo incidente credo che dobbiamo imparare a rifiutare... qualsiasi invito 'non gradito né pianificato'.
Ma scagli la prima pietra chi non si è mai lasciato spingere dall'ufficio operazioni ad... andare un pò più avanti.
Da questo incidente credo che dobbiamo imparare a rifiutare... qualsiasi invito 'non gradito né pianificato'.
Questo intento però funziona solamente se riusciamo a metterci nelle scarpe di quelli che hanno sbagliato prima di noi, cosa che - col senno di poi - diventa una sorta di atto di fede quando si è già in possesso di un giudizio retrospettivo.
É una sorta di "principio di indeterminazione di Heisenberg" dello human factor, ammettere cioè che l'ambiente in cui la fatalità si è creata non è più riproducibile, ma i fattori che hanno portato alla fatalità sono ancora lì, basta cercarli camminando a ritroso nelle stesse scarpe dei protagonisti e non guardando la vicenda da un'altra prospettiva che - soprattutto se posta sul piano del pregiudizio - non potrà che essere fuorviante e portarci a girare in circolo senza arrivare a formulare alcunché.
Come dice uno psicologo Americano (John Flach) che ha speso e spende molta parte della sua vita professionale nello studio delle human performance, il rischio di un'inchiesta è quello di arrivare a farsi quattro domande:
- Perchè hanno perso la loro situation awarness?
- Perchè erano oberati dalla complacency
- E perchè erano oberati dalla complacency?
- Perchè hanno perso la loro situation awarness ...
É uno stallo alla messicana, un vicolo cieco dal quale non si esce più. Lo stesso vicolo cieco in cui si entra quando si etichetta un incidente aereo col pregiudizievole"pilot error" già nel titolo.
Senza riferimenti specifici al caso in questione (che comunque, come emerso dall'inchiesta, vede molte peculiarità nel modello che vado a descrivere) bisogna capire che il nostro è un ambiente in cui ci proponiamo di ottenere molteplici scopi: essere "safe orientented", essere puntuali, essere economici, essere legali e chi più ne ha più ne metta. Molteplici fini significa molteplici conflitti. Volenti o nolenti negli ultimi anni questi "conflitti" sono aumentati esponenzialmente: il tempo è denaro, il turn around deve essere il più breve possibile poiché l'aereo deve essere più efficiente, il costo del carburante rappresenta una grossa fetta del bilancio di una compagnia di trasporto aereo etc ...
Per risolvere questi conflitti e per raggiungere gli obiettivi che ci proponiamo e che ci vengono proposti ( ed a volte ahimè imposti) da colleghi, compagnia, passeggeri, ground handling etc attuiamo delle scorciatoie, è umano, ci siamo evoluti in modo da risolvere problemi col minor dispendio di energia possibile.
Quello che noi chiamiamo scorciatoia diventa quello che in gergo si chiama "deviazione dalla norma"o devianza, che in casi estremi può portare ed ha portato a bucare minime, infrangere limitazioni etc. Ovviamente quest'ultime non sono eventualità che accadono ogni giorno, ma saremmo disonesti con noi stessi se affermassimo che queste "deviazioni dalla norma" al fine di aggiustare la nostra marcia verso l'obbiettivo imposto od autoimposto - seppur minime - non ci riguardano.
É fondamentale cioè capire che, nel nostro ambiente, le deviazioni dalla norma - che spesso vengono percepite come minuzie - sono tutt'altro che rare.
Il rischio più grande è causato dal fatto che queste deviazioni sono "a-dimensionali" in un ambiente in cui tutto è misurabile e misurato, vale a dire che ogni volta che percorriamo una scorciatoia non sappiamo quanto abbiamo preso in prestito dal nostro margine di sicurezza, quanto siamo andati vicini al limite nostro od altrui, mentre invece quello che guadagniamo è perfettamente misurabile in termine di ritardo non accumulato, carburante non utilizzato per inquinare meno o per far spendere meno la compagnia (dipende dai punti di vista ...) etc. É stato spesso notato come, nelle analisi retrospettive di alcuni incidenti, molti soggetti avessero già percorso in precedenza tutti gli step che che hanno poi in seguito portato ad un incidente, situazioni pregresse in cui l'incidente non è avvenuto per meri fattori casuali. Non può essere escluso che nel caso in oggetto sia accaduta la stessa cosa ad esempio.
Questo però basta a giustificare mentalmente la devianza, poiché raggiungiamo gli stessi obiettivi spendendo meno e mantenendo virtualmente un certo livello di sicurezza quando in realtà non sappiamo nulla di quanto ci siamo avvicinati al limite, in un meccanismo che spesso non viene incoraggiato ma neppure scoraggiato dall'ambiente in cui si opera, poiché tutti ne traggono beneficio, almeno sin quando il limite non viene raggiunto, lì poi diventa responsabilità degli investigatori della sicurezza volo fare luce sull'accaduto.
Last edited by EI-PAUL; 30th Jan 2016 at 16:34.
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Ho letto con estremo interesse (e ringrazio) il post di EI-PAUL.
Peraltro lo stesso EI-PAUL ha la fortuna di operare per uno di quei Vettori che fanno capo ad uno dei Paesi Europei più seri (almeno nell'ambito dell'Aviazione) avendo mostrato da sempre un atteggiamento di tipo "pro active" a differenza della nostra "bella Italia" che (mi duole dirlo) almeno fino ad oggi ha sempre avuto l'incubo di dover "smarcare la casella" al minor costo possibile; non a caso il Paese a cui fa capo EI-PAUL è tutt'oggi un riferimento in molti ambiti nonché "elemento trainante" quando trattiamo le nuove normative.
Emblematico è il fatto che fino a pochissimo tempo fa, l'Ente dello Human Factor era un "Ente a se stante", non facente parte del Management Aziendale, cosa che è cambiata dopo il 2008 con l'avvento dell'SMS.
E proprio sull'SMS dovremmo fare un approfondito spunto di riflessione....ricordate in altro Topic le mie riflessioni "sulle competenze perse dalla nostra Categoria e rimpiazzate dal altre figure?
L'esempio pratico è nelle pagine iniziali del report:
In poche parole, anche qui è stata smarcata una casella al minor costo; sulla carta funziona tutto...nella pratica?
Tanto è vero che...:
Se lo Human Factor fosse "l'elemento trainante" nell'ambito dell'SMS, l'output sarebbe per forza la "Just Culture" necessaria a prevenire (a provare a prevenire) queste situazioni.
Fintanto che l'elemento trainante nell'ambito dell'SMS è di diversa estrazione (tipo Ingegneri e via dicendo) ecco che la "Just Culture" viene rimpiazzata da un "Business case" altrettanto importante ma con finalità differenti.
Però...sulla carta (fino al momento dell'incidente, ovviamente) funziona tutto!
Peraltro lo stesso EI-PAUL ha la fortuna di operare per uno di quei Vettori che fanno capo ad uno dei Paesi Europei più seri (almeno nell'ambito dell'Aviazione) avendo mostrato da sempre un atteggiamento di tipo "pro active" a differenza della nostra "bella Italia" che (mi duole dirlo) almeno fino ad oggi ha sempre avuto l'incubo di dover "smarcare la casella" al minor costo possibile; non a caso il Paese a cui fa capo EI-PAUL è tutt'oggi un riferimento in molti ambiti nonché "elemento trainante" quando trattiamo le nuove normative.
Emblematico è il fatto che fino a pochissimo tempo fa, l'Ente dello Human Factor era un "Ente a se stante", non facente parte del Management Aziendale, cosa che è cambiata dopo il 2008 con l'avvento dell'SMS.
E proprio sull'SMS dovremmo fare un approfondito spunto di riflessione....ricordate in altro Topic le mie riflessioni "sulle competenze perse dalla nostra Categoria e rimpiazzate dal altre figure?
L'esempio pratico è nelle pagine iniziali del report:
The Civil Aeronautics Administration’s oversight of TransAsia Airways did not identify and/or correct some crucial operational safety deficiencies, including crew non-compliance with procedures, non-standard training practices, and unsatisfactory safety management practices.
Tanto è vero che...:
Conduct a thorough review of the airline’s safety management system and flight crew training programs, including crew resource management and threat and error management, internal auditor training, safety management system (SMS) training and devise systematic measures to ensure:
Flight crew check and training are standardized;
- All flight crews comply with standard operating procedures (SOPs);
- Staff who conduct audits receive appropriate professional auditor training;
- All operational and senior management staff receive SMS training, including thorough risk assessment and management training; and
- Proportional and consistent rules, in accordance with a “Just Culture”, are implemented to prevent flight crew from violating the well-designed SOPs and/or being engaged in unsafe behavior.
Flight crew check and training are standardized;
- All flight crews comply with standard operating procedures (SOPs);
- Staff who conduct audits receive appropriate professional auditor training;
- All operational and senior management staff receive SMS training, including thorough risk assessment and management training; and
- Proportional and consistent rules, in accordance with a “Just Culture”, are implemented to prevent flight crew from violating the well-designed SOPs and/or being engaged in unsafe behavior.
Fintanto che l'elemento trainante nell'ambito dell'SMS è di diversa estrazione (tipo Ingegneri e via dicendo) ecco che la "Just Culture" viene rimpiazzata da un "Business case" altrettanto importante ma con finalità differenti.
Però...sulla carta (fino al momento dell'incidente, ovviamente) funziona tutto!
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Se lo Human Factor fosse "l'elemento trainante" nell'ambito dell'SMS, l'output sarebbe per forza la "Just Culture" necessaria a prevenire (a provare a prevenire) queste situazioni.
Fintanto che l'elemento trainante nell'ambito dell'SMS è di diversa estrazione (tipo Ingegneri e via dicendo) ecco che la "Just Culture" viene rimpiazzata da un "Business case" altrettanto importante ma con finalità differenti.
Però...sulla carta (fino al momento dell'incidente, ovviamente) funziona tutto!
Fintanto che l'elemento trainante nell'ambito dell'SMS è di diversa estrazione (tipo Ingegneri e via dicendo) ecco che la "Just Culture" viene rimpiazzata da un "Business case" altrettanto importante ma con finalità differenti.
Però...sulla carta (fino al momento dell'incidente, ovviamente) funziona tutto!
Un particolare non irrilevante è che se fai questo discorso al di fuori del tuo ambiente di lavoro verrai preso dalla maggior parte per un viziato che fa discorsi da Bolscevico e che non ha capito che il mondo è cambiato, "è il mercato, bellezza!".
Il fatto che dipartimenti per definizione critici per la Sicurezza delle operazioni quali la Formazione in generale e l'SMS nell'ambito di qualsiasi Compagnia ( e non solo in alcune ) debbano rimanere autonomi e svincolati da qualsivoglia principio di "business" è un concetto che molti non addetti ai lavori considerano ideologico.
Quando poi dici loro che la filosofia dei "bonus budgeting" per i Manager applicata pedissequamente anche a questi dipartimenti produce come risultato "secondario" quello di sconvolgere i fini ultimi dei dipartimenti stessi, allora fugherai loro ogni dubbio.
Quando provi a far capire a molti di coloro i quali dovrebbero essere gli utenti finali che non c'è nulla di ideologico in certe affermazione, ma è semplicemente un percorso ragionato che scaturisce da svariati princìpi applicati da studi di human performance e human factor, la maggior parte degli interlocutori ti faranno una pernacchia.
Eppure l'utente finale - tu lo sai meglio di me - è l'unico ad avere il potere di cambiare le cose o quanto meno di agevolare la spinta per il cambiamento.
Spero che a te per quel che riguarda il tema FTL vada meglio
Last edited by EI-PAUL; 31st Jan 2016 at 19:48.
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Purtroppo nel nostro lavoro , e non solo da oggi, ci sono degli interessi che fanno sì che la colpa debba sempre essere attribuita all 'anello debole della catena "alimentare aeronautica " ( Doves passami il termine )
Ovviamente essendo in gioco gli interessi di :
- Compagnia aerea coinvolta
- assicurazione coinvolta
- costruttore dell aereo coinvolto
- ente aeronautico del paese coinvolto
- ente della sicurezza coinvolta
- interessi vari interni ed esterni
il cetriolo deve sempre cercare di essere messo ai piloti.
Per fare ciò si usano "ad hoc "sia le famose inchieste , che sono sempre almeno tre o quattro ( compagnia , stato , costruttore etc etc) sia i media che già di loro sono " ignoranti " di materia aeronautica de poi vengono condotti per mano dai sopracitati a conclusioni preconfezionate ed il gioco è fatto.
Un Comandante di mia conoscenza qualche giorno fa mi ha detto : .. vedendo il mondo aeronautico odierno ringrazio Dio di essere andato in pensione senza aver fatto Casini....( maiuscola)
Per quanto riguarda il fatto di andare sempre un po " più avanti" per fortuna sono guarito da tempo da questa malattia infettiva e ringrazio le ultime due compagnie che ho frequentato e frequento di avere una policy molto rigida su questo argomento così non rischio ricadute
Per finire , se Sully, invece di ammarare sul hudson senza fare un ferito , avesse fatto un crash ora tutti direbbero che ha fatto un grosso errore di decision making, che mancava di addestramento, di CRM etc etc .... la linea tra essere un eroe od un inetto è molto sottile
Take care
Ovviamente essendo in gioco gli interessi di :
- Compagnia aerea coinvolta
- assicurazione coinvolta
- costruttore dell aereo coinvolto
- ente aeronautico del paese coinvolto
- ente della sicurezza coinvolta
- interessi vari interni ed esterni
il cetriolo deve sempre cercare di essere messo ai piloti.
Per fare ciò si usano "ad hoc "sia le famose inchieste , che sono sempre almeno tre o quattro ( compagnia , stato , costruttore etc etc) sia i media che già di loro sono " ignoranti " di materia aeronautica de poi vengono condotti per mano dai sopracitati a conclusioni preconfezionate ed il gioco è fatto.
Un Comandante di mia conoscenza qualche giorno fa mi ha detto : .. vedendo il mondo aeronautico odierno ringrazio Dio di essere andato in pensione senza aver fatto Casini....( maiuscola)
Per quanto riguarda il fatto di andare sempre un po " più avanti" per fortuna sono guarito da tempo da questa malattia infettiva e ringrazio le ultime due compagnie che ho frequentato e frequento di avere una policy molto rigida su questo argomento così non rischio ricadute
Per finire , se Sully, invece di ammarare sul hudson senza fare un ferito , avesse fatto un crash ora tutti direbbero che ha fatto un grosso errore di decision making, che mancava di addestramento, di CRM etc etc .... la linea tra essere un eroe od un inetto è molto sottile
Take care
Last edited by Ramones; 1st Feb 2016 at 11:58.
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Per tutti quelli che non hanno tempo e voglia di sciorinarsi tutte le 372 pagine del ‘Report’, ecco una cronistoria succinta del volo in esame.
Innanzitutto anche se sia lungi da me qualsiasi malevola intenzione di insinuare alcunché…:
The ‘Final Draft Report’ of the occurrence investigation was completed in July 2015. In accordance with the procedures, it was reviewed at ASC’s 35th Council Meeting on 29 July 2015 and then sent to relevant organizations and authorities for comments. After comments were collected and integrated, the English version of the investigation report was reviewed and approved by ASC’s 39th Council Meeting on 24 November 2015. The Chinese version of the investigation report was first reviewed by ASC’s 40th Council Meeting on 29 December 2015. With the approval of ASC’s 41st Council Meeting on 26 January 2016, both final reports were published on 29 January 2016.
Il Trans Asia 222:
Scheduled: 0h:40’; Espected Flt time: 0h:30'? T.O.: 17:45! ATO Penghu island at 18:11; Crash: 19:06 (dopo 1h:21')
Azzardo una stima del T.O. Fuel:
Trip 30'+ Hold 30'+ Alt (back home) 30'+ extra = 1h:30’+ extra
(Alle 18:40 il CM-2 dichiara:” Fuel quantity three seven three, sigh”)
@MARCHESE: Ci dici per favore l'autonomia residua?
During the final approach, the runway 20 runway visual range (RVR) values decreased from 1,600 meters to 800 meters and then to a low of about 500 meters. The RVR information was not communicated to the occurrence flight crew by air traffic control. Such information might influence the crew’s decision regarding the continuation of the approach.
The aircraft maintained an altitude between 168 and 192 feet before and just Tripafter overflying the missed approach point (MAPt). Both pilots spent about 13 seconds attempting to visually locate the runway environment, rather than commencing a missed approach at or prior to the MAPt as required by the published procedures.
The enhanced ground proximity warning system (EGPWS) manufacturer’s latest generation EGPWS equipment would have provided flight crews with an additional warning if aircraft encountered similar circumstances to the occurrence flight. Installing the latest EGPWS equipment on the occurrence aircraft would have required approved modifications.
At 1905:12.4, three seconds after the “500 feet auto call-out” was annunciated, the captain stated “um three hundred” while the aircraft was passing through 450 feet, and then the selected altitude was reset to 300feet.
At 1905:25.7, when the aircraft descended through 344 feet, the captain stated “…two hundred”. The selected altitude was reset to 200 feet and the aircraft kept descending.
The minimum descent altitude (MDA) for the Magong runway 20 VOR approach was 330 feet.
When the aircraft descended through 249 feet, the first officer said “we will get to zero point two miles”.
At 1905:44 and at an altitude of 219 feet, the captain disengaged the autopilot (AP) and announced “maintain two hundred”. The aircraft then maintained its altitude approximately between 168 and 192 feet for the following 10 seconds.
At 1905:57.8, the captain asked the first officer “have you seen the runway”, and at almost the same time, the yaw damper (YD) was disengaged without the required announcement and acknowledgment by the flight crew of a change in system state.
The flight crew then had a conversation for about 13 seconds attempting to locate the runway environment. - Ormai erano committed to land cause they were running on fumes - In the meantime, the altitude, course, and attitude of the aircraft started to conspicuously deviate from the intended settings, but there was no conversation between the flight crew regarding the aircraft entering an undesired state.
At 1906:11, both pilots called “go around” at 72 feet and both engine power levers were advanced. Two seconds later, the aircraft hit the foliage 850 meters northeast of the runway 20 threshold.
Ricordate: "Zè stanchezza!" - "No! zè stà 'n ..zzo!"?
Preistoria del servizio di linea svolto dai membri di condotta:
Captain/Copilot
Total flying time last 12 months 945 hrs. and 10 min./ 964 hrs. and 46 min.
Total flying time last 90 days 278 hrs. and 06 min./ 264 hrs. and 44 min
Total flying time last 30 days 100 hrs. and 59 min./ 88 hrs. and 55 min.
Total flying time last 7 days 22 hrs. and 18 min./ 22 hrs. and 35 min.
Total flying time last 24 hours 03 hrs. and 31 min./ 03 hrs. and 31 min.
Available rest period before occurrence 15 hrs. and 07 min./ 15 hrs. and 07min.
20 July: Sei tratte con inizio servizio a Kaohsiung alle 06:40 e fine servizio a Kaohsiung alle 15:02 (08h.22’).
21 July: Sei tratte con inizio servizio a Kaohsiung alle 14:20 e fine servizio a Kaohsiung alle 21:08 (06h.48’).
22 July: Sei tratte con inizio servizio a Kaohsiung alle 14:40 e fine servizio a Kaohsiung alle 22:13 (07h.33’).
23 July: Sei tratte programmate con inizio servizio a Kaohsiung alle 13:20…
E tutto a quote non superiori a F200-250 in mezzo a tifoni/temporali
QinetiQ’s biomathematical fatigue model System for Aircrew Fatigue Evaluation (SAFE) was used to assess, in part, the flight crew’s level of alertness and task effectiveness.
Cpt Performance: equivalent to that of a person with 0.034% blood alcohol concentration. Per l'FAA max per andare in volo 0,04
F/O Performance equivalent to that of a person with 0.017% blood alcohol concentration
C’E’ CHI DICE NO!
http://www.pprune.org/rumours-news/5...-training.html
Article in WSJ
starts
New United Air Pilot Training Could Raise Safety Bar for Industry
Latest initiative could have some impact on whether record low airline accident rates continue
By Andy Pasztor
Scusate la brevità!
Il barone Rozzo
Innanzitutto anche se sia lungi da me qualsiasi malevola intenzione di insinuare alcunché…:
The ‘Final Draft Report’ of the occurrence investigation was completed in July 2015. In accordance with the procedures, it was reviewed at ASC’s 35th Council Meeting on 29 July 2015 and then sent to relevant organizations and authorities for comments. After comments were collected and integrated, the English version of the investigation report was reviewed and approved by ASC’s 39th Council Meeting on 24 November 2015. The Chinese version of the investigation report was first reviewed by ASC’s 40th Council Meeting on 29 December 2015. With the approval of ASC’s 41st Council Meeting on 26 January 2016, both final reports were published on 29 January 2016.
Il Trans Asia 222:
Scheduled: 0h:40’; Espected Flt time: 0h:30'? T.O.: 17:45! ATO Penghu island at 18:11; Crash: 19:06 (dopo 1h:21')
Azzardo una stima del T.O. Fuel:
Trip 30'+ Hold 30'+ Alt (back home) 30'+ extra = 1h:30’+ extra
(Alle 18:40 il CM-2 dichiara:” Fuel quantity three seven three, sigh”)
@MARCHESE: Ci dici per favore l'autonomia residua?
During the final approach, the runway 20 runway visual range (RVR) values decreased from 1,600 meters to 800 meters and then to a low of about 500 meters. The RVR information was not communicated to the occurrence flight crew by air traffic control. Such information might influence the crew’s decision regarding the continuation of the approach.
The aircraft maintained an altitude between 168 and 192 feet before and just Tripafter overflying the missed approach point (MAPt). Both pilots spent about 13 seconds attempting to visually locate the runway environment, rather than commencing a missed approach at or prior to the MAPt as required by the published procedures.
The enhanced ground proximity warning system (EGPWS) manufacturer’s latest generation EGPWS equipment would have provided flight crews with an additional warning if aircraft encountered similar circumstances to the occurrence flight. Installing the latest EGPWS equipment on the occurrence aircraft would have required approved modifications.
At 1905:12.4, three seconds after the “500 feet auto call-out” was annunciated, the captain stated “um three hundred” while the aircraft was passing through 450 feet, and then the selected altitude was reset to 300feet.
At 1905:25.7, when the aircraft descended through 344 feet, the captain stated “…two hundred”. The selected altitude was reset to 200 feet and the aircraft kept descending.
The minimum descent altitude (MDA) for the Magong runway 20 VOR approach was 330 feet.
When the aircraft descended through 249 feet, the first officer said “we will get to zero point two miles”.
At 1905:44 and at an altitude of 219 feet, the captain disengaged the autopilot (AP) and announced “maintain two hundred”. The aircraft then maintained its altitude approximately between 168 and 192 feet for the following 10 seconds.
At 1905:57.8, the captain asked the first officer “have you seen the runway”, and at almost the same time, the yaw damper (YD) was disengaged without the required announcement and acknowledgment by the flight crew of a change in system state.
The flight crew then had a conversation for about 13 seconds attempting to locate the runway environment. - Ormai erano committed to land cause they were running on fumes - In the meantime, the altitude, course, and attitude of the aircraft started to conspicuously deviate from the intended settings, but there was no conversation between the flight crew regarding the aircraft entering an undesired state.
At 1906:11, both pilots called “go around” at 72 feet and both engine power levers were advanced. Two seconds later, the aircraft hit the foliage 850 meters northeast of the runway 20 threshold.
Ricordate: "Zè stanchezza!" - "No! zè stà 'n ..zzo!"?
Preistoria del servizio di linea svolto dai membri di condotta:
Captain/Copilot
Total flying time last 12 months 945 hrs. and 10 min./ 964 hrs. and 46 min.
Total flying time last 90 days 278 hrs. and 06 min./ 264 hrs. and 44 min
Total flying time last 30 days 100 hrs. and 59 min./ 88 hrs. and 55 min.
Total flying time last 7 days 22 hrs. and 18 min./ 22 hrs. and 35 min.
Total flying time last 24 hours 03 hrs. and 31 min./ 03 hrs. and 31 min.
Available rest period before occurrence 15 hrs. and 07 min./ 15 hrs. and 07min.
20 July: Sei tratte con inizio servizio a Kaohsiung alle 06:40 e fine servizio a Kaohsiung alle 15:02 (08h.22’).
21 July: Sei tratte con inizio servizio a Kaohsiung alle 14:20 e fine servizio a Kaohsiung alle 21:08 (06h.48’).
22 July: Sei tratte con inizio servizio a Kaohsiung alle 14:40 e fine servizio a Kaohsiung alle 22:13 (07h.33’).
23 July: Sei tratte programmate con inizio servizio a Kaohsiung alle 13:20…
E tutto a quote non superiori a F200-250 in mezzo a tifoni/temporali
QinetiQ’s biomathematical fatigue model System for Aircrew Fatigue Evaluation (SAFE) was used to assess, in part, the flight crew’s level of alertness and task effectiveness.
Cpt Performance: equivalent to that of a person with 0.034% blood alcohol concentration. Per l'FAA max per andare in volo 0,04
F/O Performance equivalent to that of a person with 0.017% blood alcohol concentration
Spero che a te per quel che riguarda il tema FTL vada meglio
Un particolare non irrilevante è che se fai questo discorso al di fuori del tuo ambiente di lavoro verrai preso dalla maggior parte per un viziato che fa discorsi da Bolscevico e che non ha capito che il mondo è cambiato, "è il mercato, bellezza!".
Il fatto che dipartimenti per definizione critici per la Sicurezza delle operazioni quali la Formazione in generale e l'SMS nell'ambito di qualsiasi Compagnia ( e non solo in alcune ) debbano rimanere autonomi e svincolati da qualsivoglia principio di "business" è un concetto che molti non addetti ai lavori considerano ideologico.
Eppure l'utente finale - tu lo sai meglio di me - è l'unico ad avere il potere di cambiare le cose o quanto meno di agevolare la spinta per il cambiamento.
Il fatto che dipartimenti per definizione critici per la Sicurezza delle operazioni quali la Formazione in generale e l'SMS nell'ambito di qualsiasi Compagnia ( e non solo in alcune ) debbano rimanere autonomi e svincolati da qualsivoglia principio di "business" è un concetto che molti non addetti ai lavori considerano ideologico.
Eppure l'utente finale - tu lo sai meglio di me - è l'unico ad avere il potere di cambiare le cose o quanto meno di agevolare la spinta per il cambiamento.
http://www.pprune.org/rumours-news/5...-training.html
Article in WSJ
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New United Air Pilot Training Could Raise Safety Bar for Industry
Latest initiative could have some impact on whether record low airline accident rates continue
By Andy Pasztor
Scusate la brevità!
Il barone Rozzo
Last edited by DOVES; 2nd Feb 2016 at 07:54.
