flyblue
8th Mar 2006, 08:34
Recommandations en matière de lutte contre les incendies relatives à l'accident du vol SR111
http://www.bst.gc.ca/fr/publications/reflexions/air/2002/issue_25/images/air_issue25_photo_10.jpgPhoto 10.
SR 111
Dans le cadre de son enquête en cours sur l'accident du vol 111 de Swissair (SR111) qui s'est écrasé le 2 septembre 1998, le BST a cerné des lacunes à plusieurs égards dans les exigences gouvernementales et dans les normes de l'industrie en vigueur relatives à la lutte contre les incendies en vol. Chaque lacune peut augmenter le temps dont l'équipage a besoin pour maîtriser une situation qui risque de s'aggraver rapidement. Chaque seconde compte lorsqu'il s'agit de détecter et de maîtriser un incendie en vol.
- Dossier nº A98H0003 (http://www.bst.gc.ca/fr/reports/air/1998/a98h0003/a98h0003.asp)
L'avion du vol SR111 s'est écrasé environ 20 minutes après que l'équipage eut perçu une odeur inhabituelle. Environ 11 minutes se sont écoulées entre le moment où la présence de la fumée a été confirmée par l'équipage et le moment où l'incendie a en fait commencé à gêner les circuits de bord. Le BST a examiné un certain nombre de bases de données pour trouver des cas d'incendie présentant des similitudes avec le déroulement de l'accident. Quinze cas ont été relevés, le plus ancien s'étant produit en 1967.
Dans ces cas, le temps qui s'est écoulé entre le moment où l'incendie a été détecté et le moment où l'avion s'est écrasé varie entre 5 et 35 minutes. Dans chaque cas, l'incendie en vol s'est propagé rapidement et est devenu incontrôlable.
Mesures intégrées de lutte contre les incendies
Au cours de l'enquête sur l'accident du vol SR111, le BST a nécessairement regardé au-delà des circonstances propres à cet accident pour examiner les normes de l'industrie dans le domaine de la lutte contre les incendies en vol. Le Bureau croit que les efforts de l'industrie laissent à désirer dans ce domaine et que cette dernière devrait considérer la prévention, la détection et l'extinction des incendies comme les éléments d'une approche coordonnée et détaillée. Il faut en faire plus pour mettre au point un système efficace de lutte contre les incendies et pour assurer que chaque élément d'un tel système est entièrement intégré, compatible et complété par tous les autres éléments. L'enquête du BST sur l'accident du vol SR111 a révélé que certaines lacunes peuvent compromettre les chances de détecter rapidement un incendie en vol et de l'éteindre, notamment :
l'absence de systèmes de détection et d'extinction d'incendie efficaces dans les endroits vulnérables à l'intérieur de l'avion;
le fait que l'être humain doit s'en remettre à ses sens pour la détection des odeurs et de la fumée;
le fait qu'il est difficile d'évaluer le peu de temps disponible pour la détection, l'analyse et l'extinction d'un incendie en vol.En conséquence, le Bureau a recommandé que :
Les organismes de réglementation pertinents, de concert avec la communauté aéronautique, examinent la question de la lutte contre les incendies en vol dans son ensemble pour assurer que les équipages d'aéronef disposent d'un système dont les éléments sont complémentaires et optimisés en vue d'offrir le plus de chances possible de détecter et d'éteindre tout incendie en vol.
A00-16
Détection et suppression de la fumée et des incendies
À l'heure actuelle, des systèmes intégrés de détection et de suppression de la fumée et des incendies dans les avions de transport ne sont exigés que dans les zones désignées comme des « zones de feu », lesquelles sont des zones difficiles d'accès et qui contiennent des sources d'inflammation et de combustibles connues. Ces zones sont les groupes motopropulseurs, les groupes auxiliaires de bord (APU), les toilettes et les soutes.
Le Bureau croit qu'un incendie pourrait se déclarer et se propager sans être détecté dans des endroits non désignés comme des zones de feu. Ces endroits comprennent entre autres :
les compartiments de matériel électrique et électronique (habituellement situés sous le plancher du poste de pilotage et de la partie avant de la cabine);
les espaces situés derrière les panneaux muraux intérieurs dans le poste de pilotage et la cabine;
les espaces situés derrière les tableaux de disjoncteurs et derrière d'autres tableaux électroniques;
l'espace situé entre la partie supérieure de l'avion et le plafond suspendu (parfois appelé le grenier).Le Bureau croit que les moyens actuels de détection et d'extinction d'incendie dans les zones non désignées comme des zones de feu à l'intérieur de l'avion laissent à désirer. À l'heure actuelle, ces moyens se limitent pour la plupart à la détection de la fumée et des incendies par les sens. Dans la plupart des avions de transport, les espaces occupés sont isolés des zones très difficiles d'accès par des systèmes de ventilation et de filtration très efficaces pouvant éliminer efficacement les produits de combustion des petits incendies et nuire à la détection à temps de la fumée par les sens. Par conséquent, de petits incendies peuvent se propager à l'insu de tous. En outre, toute tentative d'évacuation de la fumée ou d'extinction d'un incendie dans ces endroits nécessite une intervention humaine directe à l'aide d'extincteurs portatifs. Comme le montre l'accident du vol SR111 et d'autres accidents, chaque seconde compte quand il s'agit de détecter un incendie en vol et il faut absolument lutter rapidement contre l'incendie pour arriver à le maîtriser. En conséquence, le Bureau a recommandé que :
Les organismes de réglementation pertinents, de concert avec la communauté aéronautique, examinent la méthodologie régissant la détermination des zones désignées comme des zones de feu à l'intérieur des parties pressurisées des avions en vue de fournir de meilleurs moyens de détection et d'extinction des incendies.
A00-17
Préparation en cas d'atterrissage d'urgence
L'accident du vol SR111 a sensibilisé les gens à la présence d'odeurs et de fumée et à leurs conséquences. Depuis cet accident, le nombre de déroutements a augmenté. Quelques lignes aériennes ont modifié leurs politiques, leurs procédures, leurs listes de vérifications et leurs programmes d'entraînement pour permettre aux déroutements de se faire plus facilement et en temps opportun pour que les équipages puissent se préparer rapidement à un atterrissage immédiat si de la fumée d'une source inconnue se manifeste et qu'elle ne peut être facilement évacuée. La société Swissair a pris diverses mesures, mais elle a également modifié la liste de vérifications du MD-11 à la rubrique « Fumée et émanations d'origine inconnue » pour qu'elle indique « Atterrir à l'aérodrome d'urgence le plus proche ». Même si ces mesures permettront de réduire les risques d'accident, le Bureau croit que des mesures supplémentaires doivent également être prises à l'échelle de l'industrie.
Au sein de l'industrie de l'aviation, on s'attend par expérience à ce que la source des odeurs ou de la fumée soit découverte rapidement et à ce que les procédures d'évaluation de la situation règlent le problème. Bien que des incendies en vol comme celui du vol SR111 soient rares, l'examen du BST révèle que quand un incendie en vol continue de gagner du terrain, l'équipage n'a pas beaucoup de temps pour poser l'avion. Quand l'origine des odeurs ou de la fumée est inconnue, la décision d'amorcer un déroutement et de se préparer à un atterrissage d'urgence doit être prise rapidement. En conséquence, le Bureau a recommandé que :
Les organismes de réglementation pertinents prennent des mesures pour assurer que les normes de l'industrie indiquent bien que lorsque des odeurs ou de la fumée de source inconnue sont décelées dans un avion, le plan d'action le plus approprié consiste à se préparer à atterrir le plus rapidement possible.
A00-18
Temps nécessaire pour évaluer la situation
Lors des séances d'entraînement, on apprend aux équipages de conduite que, si la source des odeurs ou de la fumée n'est pas immédiatement évidente, ils doivent suivre les procédures d'évaluation figurant sur les listes de vérifications pour éliminer la source des odeurs ou de la fumée. Évaluer les conséquences de chaque mesure demande du temps. L'exécution de la liste de vérifications peut demander beaucoup de temps, y compris les mesures d'évaluation. Par exemple, l'exécution de la liste de vérifications du MD-11 relative à la fumée et aux émanations d'origine inconnue peut prendre jusqu'à 30 minutes. Aucune directive réglementaire ni aucune norme de l'industrie ne précise combien de temps il faut consacrer à ces listes de vérifications. En conséquence, le Bureau a recommandé que :
Les organismes de réglementation pertinents s'assurent que les procédures des listes de vérifications d'urgence relatives à la présence d'odeurs ou de fumée d'origine inconnue soient conçues pour être exécutées dans un délai permettant de minimiser les risques qu'un incendie se déclare en vol et se propage.
A00-19
Lutte contre les incendies dans les parties pressurisées des avions
Les normes et les exigences actuelles en aviation stipulent que les équipages des avions doivent posséder la formation nécessaire pour lutter contre un incendie en vol. Toutefois, le BST a constaté qu'au sein de l'industrie il n'y a pas de procédures ni d'entraînement coordonnés entre le personnel de cabine et l'équipage de conduite dans la lutte contre les incendies pour leur permettre de trouver, d'évaluer, de maîtriser et d'éteindre rapidement un incendie en vol à l'intérieur de l'avion. Le Bureau se préoccupe aussi du fait que les équipages ne sont pas entraînés ni équipés pour avoir facilement accès aux espaces à l'intérieur de l'avion où des incendies risquent de se déclarer et de se propager. Le Bureau croit que le manque de procédures détaillées relatives à la lutte contre les incendies en vol et le manque de coordination de l'équipage dans l'utilisation de ces procédures constituent un manquement à la sécurité. En conséquence, le Bureau a recommandé que :
Les organismes de réglementation pertinents examinent les normes de lutte contre les incendies en vol, notamment les procédures, l'entraînement, l'équipement et l'accessibilité aux endroits comme les espaces inoccupés, pour assurer que les équipages sont en mesure d'intervenir rapidement et d'une manière efficace et coordonnée, et de lutter contre tout incendie en vol.
A00-20
Réactions
Transports Canada, la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis et la Civil Aviation Authority (CAA) du Royaume-Uni sont d'accord avec ces cinq recommandations en matière de lutte contre les incendies. Les trois organismes ont indiqué que ces recommandations à grande échelle devront faire l'objet d'une coordination internationale et nécessiteront la coopération des organismes de réglementation, des constructeurs d'aéronefs et des exploitants aériens. En octobre 2001, des délégués de Transports Canada, de la FAA et des Autorités conjointes de l'aviation (JAA) se sont réunis pour examiner les recommandations, identifier les initiatives et les groupes en place qui s'occupent peut-être déjà de régler certaines des questions mentionnées dans les recommandations, et pour former une équipe pour élaborer une stratégie convenable. Le BST va surveiller étroitement le déroulement de ces délibérations conjointes. La FAA a ajouté les recommandations du BST à son propre programme de recommandations en matière de sécurité et la CAA a pris plusieurs mesures pour appuyer les recommandations.
Il est évident que Transports Canada et la FAA sont d'accord avec l'orientation prise pour corriger les lacunes et sont déterminés, du moins dans le court terme, à examiner ces problèmes et à dresser un plan d'action. La réaction de ces organismes dans son ensemble est appropriée et constitue un premier pas dans la bonne direction. Aussi longtemps qu'on ne connaîtra pas les détails du plan d'action proposé, toutefois, il ne sera pas possible de savoir jusqu'à quel point les mesures permettront de régler les lacunes ou de les atténuer. Du fait que les initiatives déclarées par ces organismes ne donneront pas lieu à des changements importants, le Bureau estime que les organismes démontrent une intention satisfaisante de corriger les lacunes.
À suivre
Le BST a également relevé des anomalies concernant les normes relatives à l'inflammabilité des matériaux utilisés dans les aéronefs et il a fait des recommandations à cet égard. Vous trouverez des informations détaillées dans notre prochain numéro.
http://www.bst.gc.ca/fr/publications/reflexions/air/2002/issue_25/air_issue25_sec3.asp#9.0
http://www.bst.gc.ca/fr/publications/reflexions/air/2002/issue_25/images/air_issue25_photo_10.jpgPhoto 10.
SR 111
Dans le cadre de son enquête en cours sur l'accident du vol 111 de Swissair (SR111) qui s'est écrasé le 2 septembre 1998, le BST a cerné des lacunes à plusieurs égards dans les exigences gouvernementales et dans les normes de l'industrie en vigueur relatives à la lutte contre les incendies en vol. Chaque lacune peut augmenter le temps dont l'équipage a besoin pour maîtriser une situation qui risque de s'aggraver rapidement. Chaque seconde compte lorsqu'il s'agit de détecter et de maîtriser un incendie en vol.
- Dossier nº A98H0003 (http://www.bst.gc.ca/fr/reports/air/1998/a98h0003/a98h0003.asp)
L'avion du vol SR111 s'est écrasé environ 20 minutes après que l'équipage eut perçu une odeur inhabituelle. Environ 11 minutes se sont écoulées entre le moment où la présence de la fumée a été confirmée par l'équipage et le moment où l'incendie a en fait commencé à gêner les circuits de bord. Le BST a examiné un certain nombre de bases de données pour trouver des cas d'incendie présentant des similitudes avec le déroulement de l'accident. Quinze cas ont été relevés, le plus ancien s'étant produit en 1967.
Dans ces cas, le temps qui s'est écoulé entre le moment où l'incendie a été détecté et le moment où l'avion s'est écrasé varie entre 5 et 35 minutes. Dans chaque cas, l'incendie en vol s'est propagé rapidement et est devenu incontrôlable.
Mesures intégrées de lutte contre les incendies
Au cours de l'enquête sur l'accident du vol SR111, le BST a nécessairement regardé au-delà des circonstances propres à cet accident pour examiner les normes de l'industrie dans le domaine de la lutte contre les incendies en vol. Le Bureau croit que les efforts de l'industrie laissent à désirer dans ce domaine et que cette dernière devrait considérer la prévention, la détection et l'extinction des incendies comme les éléments d'une approche coordonnée et détaillée. Il faut en faire plus pour mettre au point un système efficace de lutte contre les incendies et pour assurer que chaque élément d'un tel système est entièrement intégré, compatible et complété par tous les autres éléments. L'enquête du BST sur l'accident du vol SR111 a révélé que certaines lacunes peuvent compromettre les chances de détecter rapidement un incendie en vol et de l'éteindre, notamment :
l'absence de systèmes de détection et d'extinction d'incendie efficaces dans les endroits vulnérables à l'intérieur de l'avion;
le fait que l'être humain doit s'en remettre à ses sens pour la détection des odeurs et de la fumée;
le fait qu'il est difficile d'évaluer le peu de temps disponible pour la détection, l'analyse et l'extinction d'un incendie en vol.En conséquence, le Bureau a recommandé que :
Les organismes de réglementation pertinents, de concert avec la communauté aéronautique, examinent la question de la lutte contre les incendies en vol dans son ensemble pour assurer que les équipages d'aéronef disposent d'un système dont les éléments sont complémentaires et optimisés en vue d'offrir le plus de chances possible de détecter et d'éteindre tout incendie en vol.
A00-16
Détection et suppression de la fumée et des incendies
À l'heure actuelle, des systèmes intégrés de détection et de suppression de la fumée et des incendies dans les avions de transport ne sont exigés que dans les zones désignées comme des « zones de feu », lesquelles sont des zones difficiles d'accès et qui contiennent des sources d'inflammation et de combustibles connues. Ces zones sont les groupes motopropulseurs, les groupes auxiliaires de bord (APU), les toilettes et les soutes.
Le Bureau croit qu'un incendie pourrait se déclarer et se propager sans être détecté dans des endroits non désignés comme des zones de feu. Ces endroits comprennent entre autres :
les compartiments de matériel électrique et électronique (habituellement situés sous le plancher du poste de pilotage et de la partie avant de la cabine);
les espaces situés derrière les panneaux muraux intérieurs dans le poste de pilotage et la cabine;
les espaces situés derrière les tableaux de disjoncteurs et derrière d'autres tableaux électroniques;
l'espace situé entre la partie supérieure de l'avion et le plafond suspendu (parfois appelé le grenier).Le Bureau croit que les moyens actuels de détection et d'extinction d'incendie dans les zones non désignées comme des zones de feu à l'intérieur de l'avion laissent à désirer. À l'heure actuelle, ces moyens se limitent pour la plupart à la détection de la fumée et des incendies par les sens. Dans la plupart des avions de transport, les espaces occupés sont isolés des zones très difficiles d'accès par des systèmes de ventilation et de filtration très efficaces pouvant éliminer efficacement les produits de combustion des petits incendies et nuire à la détection à temps de la fumée par les sens. Par conséquent, de petits incendies peuvent se propager à l'insu de tous. En outre, toute tentative d'évacuation de la fumée ou d'extinction d'un incendie dans ces endroits nécessite une intervention humaine directe à l'aide d'extincteurs portatifs. Comme le montre l'accident du vol SR111 et d'autres accidents, chaque seconde compte quand il s'agit de détecter un incendie en vol et il faut absolument lutter rapidement contre l'incendie pour arriver à le maîtriser. En conséquence, le Bureau a recommandé que :
Les organismes de réglementation pertinents, de concert avec la communauté aéronautique, examinent la méthodologie régissant la détermination des zones désignées comme des zones de feu à l'intérieur des parties pressurisées des avions en vue de fournir de meilleurs moyens de détection et d'extinction des incendies.
A00-17
Préparation en cas d'atterrissage d'urgence
L'accident du vol SR111 a sensibilisé les gens à la présence d'odeurs et de fumée et à leurs conséquences. Depuis cet accident, le nombre de déroutements a augmenté. Quelques lignes aériennes ont modifié leurs politiques, leurs procédures, leurs listes de vérifications et leurs programmes d'entraînement pour permettre aux déroutements de se faire plus facilement et en temps opportun pour que les équipages puissent se préparer rapidement à un atterrissage immédiat si de la fumée d'une source inconnue se manifeste et qu'elle ne peut être facilement évacuée. La société Swissair a pris diverses mesures, mais elle a également modifié la liste de vérifications du MD-11 à la rubrique « Fumée et émanations d'origine inconnue » pour qu'elle indique « Atterrir à l'aérodrome d'urgence le plus proche ». Même si ces mesures permettront de réduire les risques d'accident, le Bureau croit que des mesures supplémentaires doivent également être prises à l'échelle de l'industrie.
Au sein de l'industrie de l'aviation, on s'attend par expérience à ce que la source des odeurs ou de la fumée soit découverte rapidement et à ce que les procédures d'évaluation de la situation règlent le problème. Bien que des incendies en vol comme celui du vol SR111 soient rares, l'examen du BST révèle que quand un incendie en vol continue de gagner du terrain, l'équipage n'a pas beaucoup de temps pour poser l'avion. Quand l'origine des odeurs ou de la fumée est inconnue, la décision d'amorcer un déroutement et de se préparer à un atterrissage d'urgence doit être prise rapidement. En conséquence, le Bureau a recommandé que :
Les organismes de réglementation pertinents prennent des mesures pour assurer que les normes de l'industrie indiquent bien que lorsque des odeurs ou de la fumée de source inconnue sont décelées dans un avion, le plan d'action le plus approprié consiste à se préparer à atterrir le plus rapidement possible.
A00-18
Temps nécessaire pour évaluer la situation
Lors des séances d'entraînement, on apprend aux équipages de conduite que, si la source des odeurs ou de la fumée n'est pas immédiatement évidente, ils doivent suivre les procédures d'évaluation figurant sur les listes de vérifications pour éliminer la source des odeurs ou de la fumée. Évaluer les conséquences de chaque mesure demande du temps. L'exécution de la liste de vérifications peut demander beaucoup de temps, y compris les mesures d'évaluation. Par exemple, l'exécution de la liste de vérifications du MD-11 relative à la fumée et aux émanations d'origine inconnue peut prendre jusqu'à 30 minutes. Aucune directive réglementaire ni aucune norme de l'industrie ne précise combien de temps il faut consacrer à ces listes de vérifications. En conséquence, le Bureau a recommandé que :
Les organismes de réglementation pertinents s'assurent que les procédures des listes de vérifications d'urgence relatives à la présence d'odeurs ou de fumée d'origine inconnue soient conçues pour être exécutées dans un délai permettant de minimiser les risques qu'un incendie se déclare en vol et se propage.
A00-19
Lutte contre les incendies dans les parties pressurisées des avions
Les normes et les exigences actuelles en aviation stipulent que les équipages des avions doivent posséder la formation nécessaire pour lutter contre un incendie en vol. Toutefois, le BST a constaté qu'au sein de l'industrie il n'y a pas de procédures ni d'entraînement coordonnés entre le personnel de cabine et l'équipage de conduite dans la lutte contre les incendies pour leur permettre de trouver, d'évaluer, de maîtriser et d'éteindre rapidement un incendie en vol à l'intérieur de l'avion. Le Bureau se préoccupe aussi du fait que les équipages ne sont pas entraînés ni équipés pour avoir facilement accès aux espaces à l'intérieur de l'avion où des incendies risquent de se déclarer et de se propager. Le Bureau croit que le manque de procédures détaillées relatives à la lutte contre les incendies en vol et le manque de coordination de l'équipage dans l'utilisation de ces procédures constituent un manquement à la sécurité. En conséquence, le Bureau a recommandé que :
Les organismes de réglementation pertinents examinent les normes de lutte contre les incendies en vol, notamment les procédures, l'entraînement, l'équipement et l'accessibilité aux endroits comme les espaces inoccupés, pour assurer que les équipages sont en mesure d'intervenir rapidement et d'une manière efficace et coordonnée, et de lutter contre tout incendie en vol.
A00-20
Réactions
Transports Canada, la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis et la Civil Aviation Authority (CAA) du Royaume-Uni sont d'accord avec ces cinq recommandations en matière de lutte contre les incendies. Les trois organismes ont indiqué que ces recommandations à grande échelle devront faire l'objet d'une coordination internationale et nécessiteront la coopération des organismes de réglementation, des constructeurs d'aéronefs et des exploitants aériens. En octobre 2001, des délégués de Transports Canada, de la FAA et des Autorités conjointes de l'aviation (JAA) se sont réunis pour examiner les recommandations, identifier les initiatives et les groupes en place qui s'occupent peut-être déjà de régler certaines des questions mentionnées dans les recommandations, et pour former une équipe pour élaborer une stratégie convenable. Le BST va surveiller étroitement le déroulement de ces délibérations conjointes. La FAA a ajouté les recommandations du BST à son propre programme de recommandations en matière de sécurité et la CAA a pris plusieurs mesures pour appuyer les recommandations.
Il est évident que Transports Canada et la FAA sont d'accord avec l'orientation prise pour corriger les lacunes et sont déterminés, du moins dans le court terme, à examiner ces problèmes et à dresser un plan d'action. La réaction de ces organismes dans son ensemble est appropriée et constitue un premier pas dans la bonne direction. Aussi longtemps qu'on ne connaîtra pas les détails du plan d'action proposé, toutefois, il ne sera pas possible de savoir jusqu'à quel point les mesures permettront de régler les lacunes ou de les atténuer. Du fait que les initiatives déclarées par ces organismes ne donneront pas lieu à des changements importants, le Bureau estime que les organismes démontrent une intention satisfaisante de corriger les lacunes.
À suivre
Le BST a également relevé des anomalies concernant les normes relatives à l'inflammabilité des matériaux utilisés dans les aéronefs et il a fait des recommandations à cet égard. Vous trouverez des informations détaillées dans notre prochain numéro.
http://www.bst.gc.ca/fr/publications/reflexions/air/2002/issue_25/air_issue25_sec3.asp#9.0